به گزارش مشرق به نقل از جوان‌آنلاين، در متن فرم نظرسنجي آمده است: « ... مهلک ترين ضربه از ابتداي حضور رژيم با حضور مردم اصلاح طلبان بر پيکره نظام وارد شد و باعث شعله ور شدن فروغي که چشم به راه اصلاحات داشتند گرديد. آنچه که جنبش دنبال مي کند اصلاحات سياسي اقتصادي و اداره امور جامعه مي باشد در واقع آنچه از بطن خواستگاه عموم مردم جهت سربلندي و رشد ايران عزيز مي باشد سرنگوني نظام ديني مي باشد.»
در اين فرم نظرسنجي سه عنوان اصلي در فرم شامل : 1-آيا دولت در امور جاري مثبت – منفي عمل کرده است . تحت عناوين ( اداره امور جامعه ، نظام اقتصادي ، سياسي ، حقوق زنان و ... ) 2-جنبش سبز ( اساس حرکت اصلاح طلبانه جنبش ، عملکرد سران جنبش ، وجود وب سايت ها و نشريات و ... ) 3-نظر خود شما در چگونگي اعتلاي جنبش سبز چيست ( تغيير رهبر جنبش سبز ، نحوه سازماندهي و هدايت مردم و ... ) مي باشد.
مقدمه اين فرم، نظر واقعي سران فتنه يعني همان سرنگوني نظام و برآمدن نظام لائيک و سکولار را ذکر کرده است.