به گزارش مشرق، یکی از موضوعات اصلی و محل مناقشه در نظام سلامت و به‌ویژه با توجه به اجرای طرح تحول، موضوع درآمد پزشکان و تیم درمانی است. جدا از بحث میزان پرداختی، روش تعیین این پرداخت مالی به تیم درمانی حائز اهمیت است.
روش‌های پرداخت در نظام سلامت از عوامل تأثیرگذار در رفتار ارائه‌کنندگان خدمات و بالطبع کیفیت خدمات هست. کشورهای مختلف از روش‌های پرداخت متفاوتی در نظام سلامت خود بهره می‌برند.
هرکدام از روش‌های پرداخت مزایا و معایبی دارد. در ادامه انواع روش پرداخت به‌صورت خلاصه به بحث گذاشته می‌شود.
کارانه (Fee for service)
در روش پرداخت به ازای خدمت، بر اساس تعداد خدمات ارائه شده به بیماران (ویزیت، جراحی، آزمایش، رادیولوژی و …) پرداخت انجام می‌گیرد. این مدل از رایج‌ترین روش‌های پرداخت است و نسبت به سایر نظام‌های پرداخت به بازار آزاد شباهت بیشتری دارد. از مزایای این روش، تشویق انجام خدمات با تعرفه مناسب است اما تأکید بیش‌ازحد بر این روش، می‌تواند آثار زیر را به بار آورد: کم‌رنگ شدن پیشگیری، کاهش کیفیت و زمان ارائه خدمت و افزایش کمیت خدمات، تمایل به سمت خدمات با تعرفه بالا و فن‌آوری پیچیده‌تر و درمان القایی (ارائه خدمت غیرضروری به بیمار).
همچنین فاصله‌ها را در دسترسی افزایش می‌دهد؛ چون خدمات گران‌تر و بالطبع با درآمد بالاتر در مراکز بزرگ‌تر قابل وصول هستند و متخصصین برای درآمد بیشتر تمایل دارند هر چه سریع‌تر مناطق دورافتاده را ترک کنند و به مراکز بزرگ‌تر بیایند. لازم به ذکر است شایع‌ترین روش پرداخت در ایران سیستم کارانه است.
حقوق ثابت Salary payment
بنای این روش پرداخت بر پایه زمان است. در این روش مبلغ پرداختی بر اساس دوره زمانی (هفتگی یا ماهانه) و صرف‌نظر از تعداد بیماران ویزیت شده، حجم خدمات یا هزینه خدمات ارائه‌شده صورت می‌پذیرد.
عمده انتقاد به این روش فقدان اثر انگیزشی آن برای ارائه‌کنندگان خدمات است. چون بین افراد پرتلاش و کم تلاش در دریافت حقوق تفاوت معناداری وجود ندارد. سایر آثار این روش عبارت‌اند از: انجام کار به میزان بسیار محدود توسط درمانگران، کمیت و کیفیت پایین خدمات، طولانی شدن زمان ویزیت برای هر بیمار
سرانه Capitation
در این روش به ازای تعداد افراد تحت پوشش سرانه پرداخت می‌شود. مثلاً به ازای هر نفر تحت پوشش پزشک خانواده به وی پرداخت ثابتی انجام می‌گردد. در قبال این پرداخت وی موظف به ارائه خدمات پیشگیری – درمانی و توان‌بخشی بر اساس بسته خدمتی موردتوافق است و چون معمولاً هزینه‌های درمان برای خود ارائه‌کننده خدمت نیز بالاتر است توجه وی به پیشگیری نیز بیشتر خواهد بود. این روش معمولاً با کاهش هزینه در کل همراه است. درحالی‌که از دریافتی ارائه‌کننده خدمت نیز کاسته نمی‌شود بلکه حتی ممکن است پرداخت به وی افزایش یابد. از آثار این روش می‌توان موارد زیر را نام برد: ایجاد انگیزه برای ارائه خدمات پیشگیری، زمینه‌سازی برای نظام ارجاع و سطح‌بندی خدمات، حذف انگیزه اقتصادی برای ارائه بیش‌ازحد خدمات و ایجاد انگیزه برای خدمات هزینه اثربخش، با توجه به تجمیع بیماران و افراد سالم و ارائه سرانه ثابت برای همه آن‌ها نوعی تجمیع ریسک رخ می‌دهد. همچنین ممکن است کیفیت خدمات افت نماید. برای جلوگیری از این امر می‌توان این امکان را قرارداد که بیمار بتواند هر 3 ماه پزشک خانواده خود را عوض کند. روش پرداخت سرانه برای طرح پزشک خانواده در ایران در نظر گرفته‌شده است.
روش پرداخت پاداش Bonus payment
به‌منظور ایجاد انگیزه جهت نیل به اهداف خاص می‌توان از نظام پرداخت پاداش استفاده نمود. این شیوه پرداخت به‌تنهایی کاربرد محدودی داشته و معمولاً در کنار سایر روش‌های پرداخت به‌عنوان یک روش مکمل و یا تشویقی به کار می‌رود. این روش در کنار روش پرداخت حقوق و نیز روش پرداخت کارانه یا سرانه ممکن است مورداستفاده قرار گیرد. روش پرداخت توأم حقوق و پاداش به نام (Salary plus bonus payment system) و یا نظام مبتنی بر عملکرد، Pay for Performance نامیده می‌شود.
پرداخت بر اساس مدت اقامت (پرداخت روزانه)
در این روش به ازای هر روز اقامت بیمار در بیمارستان پرداخت ثابتی به ارائه‌کنندگان خدمات انجام می‌شود. این روش منحصراً برای بیماران بستری قابلیت استفاده دارد و آثار زیر را در نظام سلامت می‌تواند ایجاد کند:
افزایش تعداد بیماران بستری، کاهش هزینه‌های هرروز بستری، چون پرداخت به ازای تعداد روز بستری است، مؤسسه سعی خواهد کرد هزینه‌ها را کاهش دهد تا سود بیشتری به دست آورد. همچنین طول مدت اقامت بیماران در بیمارستان و امکان بستری غیرضروری بیشتر می‌شود. اثر دیگر این است که مراقبت‌های سرپایی کاهش می‌یابد و تمایل برای بستری کردن بیماران بیشتر می‌شود و کیفیت خدمات بستری ممکن است کاهش یابد.
پرداخت به ازای بیمار یا نظام پرداخت موردی Case payment
این روش نیز نظیر روش قبل بیشتر برای بیماران بستری قابل‌استفاده است. در این روش به ازای هر بیمار بستری در بیمارستان بسته به بیماری‌اش صرف‌نظر از مدت اقامت و یا تنوع خدمات دریافتی، هزینه ثابتی به ارائه‌کنندگان خدمات پرداخت می‌گردد. مدل ارتقاءیافته آن DRG[1] (گروه‌های وابسته تشخیصی یا Diagnose related group) نام دارد. نوعی از این روش که در ایران برای 90 عمل جراحی شایع استفاده می‌شود به گلوبال یا سرجمع موسوم است. به این صورت که متوسطی از هزینه‌های بیمارستانی یک بیماری و بسته خدمتی آن (همچون بیهوشی، هتلینگ، هزینه‌های جراحی، پاراکلینیک، دارو …) محاسبه می‌شود و همین مقدار برای هر بیمار به بیمارستان پرداخت می‌گردد. به‌عنوان‌مثال تعرفه گلوبال عمل اسپلنکتومی (برداشتن طحال) حدود 900 هزار تومان تعیین‌شده است. آثار این روش شامل موارد زیر است:
1- تعداد بیماران بستری نظیر روش قبل افزایش می‌یابد.
2- هزینه‌های هرروز بستری نظیر روش قبل کاهش می‌یابند.
3- برخلاف روش قبل در این روش تمایل برای کاهش مدت‌زمان بستری وجود دارد چون اساس پرداخت بر اساس تشخیص است نه طول مدت بستری.
در این روش برای بیمارستان یا مؤسسه ارائه‌کننده خدمات بودجه ثابتی از محل بودجه عمومی، کمک خیرین و یا سایر منابع تعریف می‌شود و بر آن اساس بیمارستان فارغ از درآمد یا میزان ارائه خدمات پرداخت خود را انجام می‌دهد. در این روش هزینه‌ها معمولاً کاهش می‌یابد و امکان برنامه‌ریزی و ارتقاء توسط ارائه‌کنندگان خدمات وجود دارد. برای کیفیت خدمات تضمینی وجود ندارد و اگر همراه با روش‌های پرداختی چون پرداخت عملکردی نباشد انگیزه کارکنان را نیز نمی‌توان بالا برد.
تجربه جهانی
کشورهای مختلف معمولاً از یک سیستم ترکیبی نظام پرداخت برای خدمات و شرایط مختلف استفاده می‌کنند. استفاده از روش‌های مختلف سبب جبران ضعف‌ها و کاستی‌های هر روش می‌شود. یک نسخه واحد پرداخت برای تمام کشورها وجود ندارد و هر کشوری بر اساس شرایط خود نوع روش پرداخت و میزان ترکیبی هرکدام از روش‌ها را تعیین می‌کند، جالب این‌که کشورهایی که در این زمینه روش جدید ابداع کردند بسیار موفق بودند.
DRGs در آلمان
در آلمان پرداخت بیمه‌ها به بیمارستان از سال 2004 صرفاً بر اساس روش DRG صورت می‌گیرد. در این روش هزینه قابل پرداخت به سن، جنس، نوع بیماری، فرآیند درمان و زمان ترخیص بیمار از بیمارستان بستگی دارد. بدین‌صورت که با ورود بیمار به بیمارستان و تشخیص بیماری، یک کد تشخیص (ICD) به او تعلق می‌گیرد. طبیعتاً فرایند درمان و تمامی مداخلات بر اساس تشخیص و راهنماهای بالینی باید صورت گیرد. لذا بسته به روش که اجرا می‌شود یک کد درمانی (OPS) برای بیمار ثبت می‌شود. این کدها به همراه سن و جنس بیمار توسط نرم‌افزار گروه ساز تجزیه‌وتحلیل شده و درنهایت در یک کد DRG خلاصه می‌شود. هر کد DRG نمایانگر یک ارزش نسبی بدون واحد بوده که با ضرب کردن این عدد در نرخ پایه به یورو، مبلغ قابل پرداخت محاسبه می‌شود.
این در صورتی است که بیمار در بازه زمانی استاندارد و طبق گایدلاین ترخیص شود. در صورت افزایش مدت اقامت بیمار در بیمارستان مبلغ پرداختی اندکی افزایش می‌یابد اما در صورت ترخیص شدن بیمار پیش از موعد مقرر مبلغ قابل‌توجهی از بازپرداختی به بیمارستان کاهش می‌یابد. این نحوه پرداخت باعث می‌شود تا بیمار در زمان مناسب ترخیص شده و انگیزه بیمارستان برای افزایش مدت اقامت و یا ترخیص پیش از موعد مطلوب به حداقل برسد.