به گزارش مشرق، وبلاگ "یک پزشک" نوشت: در سالی که گذشت، برخی تنها با دیدن فیلم شیوع Contagion سودربرگ و یا «خیزش سیاره میمون‌ها» در سینماها با مشکلات پزشکی و فجایع طبیعی تماس پیدا کردند، اما در مقابل، مردم، پزشکان و مسئولان بهداشت و درمان برخی از کشورها جدالی نفس‌گیر با مشکلات و بلایا داشتند.
اگر در سال ۲۰۱۰، نشت نفت در خلیج مکزیک، مردم نواحی مجاور آمریکا را نگران این فاجعه زیست‌محیطی کرده بود، در سال پیش خبر زلزله ۸٫۹ ریشتری ژاپن و انفجار واکنشگرهای نیروگاه هسته‌ای فوکوشیما بود که نگرانی مردم ژاپن و دنیا را برانگیخته بود، هر چند در ماه مارس ۲۰۱۱ سرانجام ژاپنی‌ها موفق به خاموش کردن همه واحدهای این نیروگاه شدند، اما برای برآورد آثار پزشکی مخرب تشعشعات منتشر شده باید زمان بیشتری صبر کرد.
اما نه این فاجعه و نه هشدارهای متعدد سازمان‌های جهانی در مورد خطرات تغییرات جوی، باعث نشد که کنفرانس دو هفته‌ای تغییرات جوی که آذر سال ۹۰ در دوربان آفریقای جنوبی برگزار شد، نتایج دلگرم‌کننده‌ای داشته باشد که ما را از فردای زیستمان روی این کره خاکی، کاهش فرسایش خاک یا کند کردن روند گرم شدن آب و هوا مطمئن کند، آنچه در این کنفرانس حاصل شد، در خوشبینانه‌ترین حالت، تنها پیشرفتی «مشروط» بود و اگر واقع‌بین باشیم باید بگوییم که ساکنان زمین باید از حالا خود را برای سال‌های سخت کمبود محصولات کشاورزی و بیماری‌های ناشی از تغییرات جوی، در سال‌های آینده آماده کنند.
جهان در سالی که گذشت، شاهد پیشرفت‌های پزشکی زیادی بود، اما به حکم جبر جغرافیایی، شهروندان مناطق مختلف زمین، دسترسی متفاوتی به خدمات پزشکی و نتایج این پیشرفت‌ها داشتند، در سالی که سپری کردیم هزار کودک نیجریایی که والدینشان مجبور بودند به شیوه سنتی و ابتدایی در جستجوی طلا و شاید خوشبختی، معدن‌کاوی کنند، به علت مسمومیت سرب ناشی از روند تصفیه کانی‌ها، جان خود را از دست دادند، اما این خبر شاید در رسانه‌های خبری دنیا به اندازه ابتکار آن پزشک کالیفرنیایی که می‌تواند در عرض ۲۰ ثانیه با تاباندن لیزر به چشم‌ها با هزینه‌ای ۲۵ هزار دلاری، هر چشمی را آبی‌رنگ کند، بازتاب نیافت و در چنین جهانی مسلم بود که خبر بافت‌های پستان سیلیکونی پیوندی معیوب شرکت «پولی ایمپلنت پروتز» و لزوم خارج کردنشان از بدن سی هزار زن فرانسوی، جذابیت خبری به مراتب بیشتری داشت.
داروهای تازه:
مرور تحولات پزشکی سال ۹۰ را باید با اخبار داروهای تازه شروع کنیم:
- سال پیش، داروی Dabigatran رسما از سوی انجمن قلب آمریکا برای درمان بیماری فیبریلاسیون دهلیزی (با علت غیردریچه‌ای)، تأیید شد و حالا پزشکان می‌توانند به مبتلایان به این بیماری این دارو را هم تجویز کنند. سال‌های متمادی، وارفارین تنها دارو برای درمان مشکل پزشکی‌ای بود که با افزایش غیرطبیعی ضربان دهلیز می‌توانست احتمال تشکیل لخته و حرکت آن را به سوی اعضای دیگر را افزایش دهد، اما حالا داروی جدید خوراکی Dabigatran هم در کنار وارفارین، می‌تواند برای بیماران تجویز شود، این دارو از دسته داروهای ضدانعقادی است و مهارکننده مستقیم ترومبین است. مزیت این داروی جدید این است که نیازی به آزمایش‌های انعقادی مکرر برای کنترل میزان انعقاد خون ندارد.
- در همین سال FDA دو داروی تازه را برای مبارزه با سرطان پوستی ملانوما تأیید کرد، این دو دارو vemurafenib و ipilimumab نام دارند. هر دوی آنها، داروهای زیستی هستند و در واقع پادتن‌هایی هستند که با شناسایی قسمت‌های خاص سلول‌های سرطانی به آنها می‌چسبند و باعث تخریب انتخابی سلول‌های سرطانی می‌شوند.
- داروی جدید برای دیابت: سال پیش FDA داروی جدیدی را برای درمان دیابت به نام Linagliptin تأیید کرد که می‌تواند باعث افزایش سطح هورمون‌های تحریک‌کننده ترشح انسولین بعد از صرف غذا شود، این دارو این کار را با مهار فعالیت آنزیمی به نام «دی پپتیدیل پیتیداز ۴» انجام می‌دهد.
نتایج ۸ پژوهش نشان داد که مصرف این دارو به تنهایی یا همراه با داروهای معمول دیگر دیابت، در درمان نوع دوم بیماری دیابت که در آن بیماران غالبا نیازی به مصرف انسولین ندارند، ایمن است.
- علاوه بر این، ۳۵ داروی دیگر برای مبارزه با سرطان از سوی سازمان غذا و داروی آمریکا مورد تأیید قرار گرفت. این همه سرمایه‌گذاری و پژوهش در کشورهای غربی در مورد سرطان بی‌دلیل نیست، چرا که مطابق نتایج یک پژوهش در کشور کانادا میزان مرگ و میر ناشی از سرطان حتی از بیماری‌های قلبی هم بیشتر شده است.
- اما داغ‌ترین خبر دارویی سال پیش، خبر مربوط به کشف داروی ضد ویروس جدیدی بود که می‌تواند علیه همه ویروس‌ها مورد استفاده قرار بگیرد.
پژوهشگران دانشگاه MIT موفق به کشف این داروی ضد ویروس جدید شدند. این دارو از طریق تحریک آپوپتوز یا مرگ برنامه‌ریزی شده سلول آلوده به ویروس، سبب از بین رفتن عفونت می‌شود. این دارو از نظر تئوریک می‌تواند روی هر بیماری ویروسی عمل کند.
برخلاف آنتی‌بیوتیک‌ها، احتمال ایجاد مقاومت میکروبی در برابر این دارو٬ کم است و می‌توان آن را با خیال آسوده‌تر استفاده کرد. این دارو می‌تواند گام مهمی در پیشگیری از بروز اپیدمی‌های ویروسی و درمان جدیدی برای بیماری هپاتیت و ایدز باشد.
اخبار دلگرم‌کننده در زمینه ژن‌درمانی:
خواندن اخباری در مورد موفقیت شیوه‌های نوین ژن‌درمانی تبدیل به عادت شده است.
- خبر خوشحال‌کننده سال قبل ممکن شدن درمان بیماری نقص ایمنی شدید یا SCID بود.
مبتلایان به این بیماری بیش از چند سال زنده نمی‌مانند و باید در یک محفظه عاری از هرگونه میکروب روزگار بگذرانند، حتی یک تماس ساده با آنها می‌تواند باعث مرگشان شود، اما سال پیش با پیوند سلول‌های بنیادی در بیمارستان «گریت اورموند استریت»، این بیماری کشنده، به لیست بیماری‌های قابل درمان اضافه شد.
- خبر جالب دیگر در مورد سلول‌های بنیادی استفاده دانشمندان از کلون‌سازی برای ایجاد سلول‌های بنیادی بود، سال ۲۰۱۱، پژوهشگران موفق به استفاده از شیوه‌ای تازه به نام انتقال هسته‌های سلول‌های غیرجنسی یا SCNT برای تولید سلول‌های بنیادی شدند.
در کلون‌سازی معمول محتوای ژنتیکی یک سلول تخم برداشته می‌شود و DNA یک سلول بالغ جایگزین آن می‌شود، سپس این سلول تخم وادار به تقسیم می‌شود. در ماه اکتبر، دانشمندان شیوه معمول را اصلاح کردند و بدون اینکه DNA سلول تخم را بردارند، محتولای ژنتیکی جدید را به آن اضافه کردند. حفظ کروموزم اولیه سلول تخم، تقسیم سلولی را تسهیل می‌کند. اما از آنجا که سلول ایجاد شده از لحاظ ژنتیکی غیرطبیعی است، تأثیرات سری اضافه کروموزم با ترفندهایی ساکت یا محدود می‌شود.
این فرایند نوید بخش است، چون از آن می‌توان برای تولید سلول‌های بنیادی استفاده کرد.
- خبر خوب دیگر، کشف دارویی برای درمان بیماری دوشن بود، دوشن یک بیماری تحلیل برنده عضلات است که تا حال حاضر درمانی برای آن وجود نداشت، اما دارویی به نام AVI-4658 که لقب «چاقوی مولکولی» به آن داده شده است، باعث می‌شود که نقص ژنتیکی مسبب تولید پروتئین دیستروفین که باعث بیماری می‌شود، پوشانیده شود. برآورد می‌شود که ۸۳ درصد بیماران از این داروی جدید سود ببرند.
آزمایش‌های غربالگری
پیدا کردن سرطان‌ها در افراد، در مراحل اولیه، یعنی زمانی که احتمال پاسخ خوب به درمان‌ها بالا است، مستلزم داشتن آزمایشات غربالگری متناسب با ماهیت هر بیماری است، در حالی که برای بعضی از بیماری‌ها شیوه‌های غربالگری ارزان با حساسیت و ویژگی خوب در دسترس داریم، برای برخی از بیماری‌ها هم تا به حال نتوانسته‌ایم آزمایشات غربالگری مناسبی پیدا کنیم. سال پیش دو خبر در مورد آزمایشات غربالگری منتشر شد که شایسته توجه بودند:
نتایج یک پژوهش گسترده نشان داد که آزمایش PSA هیچ سودی در پیشگیری و درمان سرطان پروستات ندارد و حتی ممکن است به صورت متناقض، درمان غیرضروری سرطان، منجر به نتایج سوء هم بشود. پیش از این هم شک و تردید در مورد درستی درخواست PSA برای غربالگری سرطان پروستات وجود داشت، اما با این مطالعه تازه این شک به یقین تبدیل شده است.
در زمینه غربالگری بیماری‌ها، یک مطالعه دیگر نشان داد که عکسبرداری اشعه ایکس از پستان‌ها یا ماموگرافی در زنان در سنین ۴۰ تا ۴۹ سال، در دسته‌ای که عوامل خطر سرطان پستان ندارند، تأثیر مثبتی ندارد. اما برای خانم‌های بالای ۵۰ سال، یک ماموگرام هر دو تا سه سال توصیه می‌شود.
مرگ‌های مشاهیر و خبرهای جنجالی:
خبرهای جنجالی مرتبط با پزشکی هم در سال گذشته کم نبودند، سال پیش محققان با بررسی نوار مغزی یا EEG تعدادی از بیمارانی که در وضعیت نباتی بودند متوجه شدند که نشانه‌هایی از هوشیاری در آنها به چشم می‌خورد و بنابراین نحوه برخورد با این بیماران باید تغییر کند. به همین سبب، پیشنهاد شده است که در مواردی که به صورت بالینی تشخیص مرگ مغزی دشوار باشد یا عوامل مخدوش‌کننده وجود داشته باشد، آنژیوگرافی ۴ رگ مغز انجام شود.
سال پیش دنیا بزرگانی را از دست داد که خبر مرگ و بیماری آنها، با آگاهی‌بخشی مسئولانه رسانه‌ها، ابزاری برای افزایش دانش جامعه از بیماری‌ها شد، مردم با مطالعه این اخبار و تفاسیر، از اشتباهات احتمالی درگذشتگان درس گرفتند و یا تشویق به مبارزه سرسختانه با بیماری‌هاشان شدند.
سال پیش دنیا یکی از بزرگ‌ترین رهبران فناوری خود یعنی استیو جابز را به خاطر ابتلا به سرطان پانکراس از دست داد، کریستوفر هیچنز -روزنامه‌نگار معروف آمریکایی- در سال پیش به خاطر سرطان مری و جو فریزر -بوکسور نامی سنگین‌وزن دنیا- به خاطر سرطان کبد از دنیا رفتند.
سال پیش، محکوم شدن پزشک مایکل جکسون به خاطر اهمال در وظایف پزشکی، درسی شد برای پزشکان برای افزایش هشیاری در حرفه‌ای عمل کردن همیشگی و نحوه مناسب برخورد با بیماران نامی و پرهیز از تنگناهای حقوقی.
مرگ «ایمی واین‌هاوس» -خواننده غربی- دوست‌دارانش را شوک‌زده کرد و در عین حال هشداری شد برای تغییر سبک زندگی برای بسیاری از مردم.
معجزه پزشکی غرب در سال پیش، جان به در بردن «گابریل جیفوردس» -سیاستمدار آمریکایی- بعد از شلیکی مهلک به سرش بود، در عین حال تصمیم دو چهره تلویزیونی مشهور – واندا سایکس و گیلیانا رانسیک- برای مبارزه با سرطان پستان و جراحی دو طرفه، در نوع خود جالب توجه بود.
دو مناسبت مهم: سال پیش، مناسبت مهمی داشت که عبارت بود از گذشت سی سال از زمانی که نخستین مورد بیماری ایدز در سال ۱۹۸۱ به ثبت رسید، پزشکی حال حاضر با پزشکی دهه هشتاد قابل مقایسه نیست، اما کشتار ایدز به خصوص در کشورهای فقیر همچنان ادامه دارد، در این سال‌ها بیماری ایدز ۲۵ میلیون نفر را کشته است. در حال حاضر ۳۳ میلیون بیمار مبتلا به ایدز در دنیا وجود دارد.
مناسبت مهم دیگر پنجاه سالگی قرص‌های پیشگیری از حاملگی بود، علیرغم همه مزایای استفاده ازاین قرص‌ها در تنظیم خانواده و فواید آن برای جامعه، بعضی، عوارض جانبی خاصی مثل افزایش وزن را به این قرص‌ها نسبت می‌دهند، اما سال پیش دو تحقیق گسترده که روی بیش از ۱۷۰۰ زنی که بیش از یک دهه از قرص‌های پیشگیری استفاده کرده بودند، انجام شده بود، افزایش وزن معنی‌داری در آنها نشان نداد.
نوبل برای دانشمندان ایمنی‌شناس: در سال گذشته، جایزه نوبل پزشکی به پژوهشگرانی رسید که به شناخت ما از سیستم ایمنی کمک کردند. ژول هوفمان و بروس بوتلر برای کار روی سیستم ایمنی ذاتی و رالف اشتاینمن برای کشف سلول‌های ایمنی خاصی به نام سلول‌های دندریتیک، برنده جایزه نوبل شدند. آکادمی نوبل اطلاع نداشت که اشتاینمن، کوتاه‌زمانی پیش از اعلام خبر، درگذشته است و به این ترتیب برای نخستین بار جایزه به یک فرد متوفی داده شد.
سال پیش در انگلیس برای اولین بار یک پیوند کامل قلب مصنوعی انجام شد که به خاطر اینکه به بیمار اجازه می‌داد بعد از عمل مرخص شود و تا زمان پیدا شدن قلب پیوندی، در خارج از بیمارستان هم زندگی کند، ویژه بود. بیمار یک مرد ۴۰ ساله مبتلا به نارسایی شدید قلبی بود، این عمل در بیمارستان پاپورث انگلیس انجام شد.
تأکید بر ورزش حتی در فعالیت‌های بدنی پراکنده برای افزایش سلامتی: برای کم کردن بیماری‌ها همیشه لازم نیست که به آزمایشات و اقدامات درمانی پیچیده و گران متوسل شد، کمتر کسی است که از کودکی شعار «هر روز ده دقیقه ورزش کنید» را نشنیده باشد، اما شاید با گذشت سال‌ها این شعار را فراموش کرده باشیم و تصور کنیم که فقط ورزش منظم شدید و باشگاهی در سلامتی تأثیرگذار است، اما سال پیش نتیجه تحقیق پژوهشگران دانشگاه کویین نشان داد که حتی فعالیت‌های فیزیکی تصادفی مثل جارو کردن، بالا رفتن از پله‌ها، شستن کف اتاق و باغبانی هم برای سلامتی خوب هستند. بنابراین از این فعالیت‌های جزئی هم با تصور اینکه به جز خستگی سودی برایتان ندارند، صرف‌نظر نکنید.
در همین سال یک تحقیق جالب دیگر منتشر شد که اخطاری است به کارمندان پشت میزنشین و آنهایی که به زندگی ماشینی عادت دارند، این تحقیق نشان می‌دهد که کسانی که هر روز شش ساعت یا بیشتر بی‌تحرک می‌نشینند، ۴۰ درصد بیشتر احتمال دارد که ظرف ۱۵ سال فوت شوند. این تحقیق از این جهت مهم است که نشان می‌دهد حتی اگر این افراد تغذیه سالم و فعالیت ورزشی مناسب هم داشته باشند، کماکان در این خطر هستند و بنابراین چاره‌ای جز فعالیت‌های متناوب در ساعات کاری یا انجام دادن کارها به صورت ایستاده نیست.
====================
اخبار، رویدادها ودستاوردهای پراکنده:
- استفاده از داروهای درمان‌کننده HIV برای پیشگیری از آن: سال پیش دو تحقیق عمده در این مورد انجام شد، این تحقیقات نشان می‌دهند که می‌توان از داروهایی که پیش از این فقط برای درمان بیماری مورد استفاده قرار می‌گرفتند، در کشورهای در حال توسعه‌ای که بیماری در آنها اپیدمیک است، برای کنترل و پیشگیری هم استفاده کرد.
- ترس از مصرف سبزیجات در اروپا: خرداد سال پیش، خبر موارد مسمومیت غذایی خطرناک ناشی از سویه جهش‌یافته باکتری‌ای به نام «ای کولای» E. coli در اروپا نگرانی اروپایی‌ها را برانگیخت. بررسی‌های به عمل آمده نشان داد که باکتری مزبور از طریق سبزیجات سالادی مثل خیار و گوجه و کاهو منتقل می‌شد و در مواردی باعث سندرم همولیتیک اورمیک می‌شد که با کم‌خونی و نارسایی کلیه و کاهش پلاکت باعث بیماری شدید مبتلایان می‌شد.
- درمان بیماری آمیزشی سوزاک راحت به نظر می‌رسد، اما خبر بدی که سال پیش منتشر شد این بود که پزشکان انگلیسی سویه مقاوم به آنتی‌بیوتیکی از میکروب مسبب بیمار به نام H041 را کشف کرده‌اند که همه‌گیری ناشی از آن می‌تواند در سال‌های پش رو مبدل به یک معضل پزشکی و اجتماعی شود.
- نخستین واکسن مالاریا: سال ۲۰۱۱ برای اولین بار واکسن مالاریا در کودکان منطقه زیر صحرای آفریقا مورد آزمایش قرار گرفت که میزان عفونت با مالاریا را نصف خواهد کرد، واکسن تازه RTS,S نام دارد و نتیجه همکاری دانشمندان با بنیاد خیریه بیل و ملیندا گیتس است.
این واکسن در ۱۱ منطقه آفریقا، در بیش از ۱۶ هزار کودک ۵ تا ۱۷ ماهه مورد آزمایش قرار گرفت و معلوم شد که یک سال بعد از انجام ایمن‌سازی در این کودکان در ۵۶ درصد موارد، تأثیر محافظتی دارد و در ۴۷ درصد موارد هم از ابتلا به شکل شدید بیماری مالاریا پیشگیری می‌کند.
- خبر جالب دیگر در مورد آنفلوآنزای پرندگان بود: پژوهشگران هلندی، سویه‌ای از ویروس آنفلوآنزای پرندگان یا H5N1 را تولید کرده بودند که قابلیت انتقال گسترده‌ای داشت، واهمه از سوء استفاده از نتایج این تحقیق باعث شد که شورای مشورتی دولتی از اعضای آمریکایی و هلندی این گروه بخواهد که بعضی از جزئیات تحقیقشان را منتشر نکنند.
- گوشی موبایل سرطان‌زا هستند یا نه؟ هر سال تحقیقاتی با نتایج متناقض در این مورد منتشر می‌شود و هیچ کس به طور قطع نمی‌تواند به این سؤال پاسخ دهد، سازمان بهداشت جهانی در آخرین اظهار نظرش از واژه محافظه‌کارانه «محتمل» استفاده کرد. اما در همین سال تحقیقات دیگری در این مورد انجام شد، از جمله تحقیقی که روی ۳۶۰ هزار کاربر موبایل در دانمارک انجام شده بود و در یک بررسی طولانی مدت تومور مغزی در این افراد، افزایش بروز معنی‌داری نداشت. اما منطقی است که ما احتیاط‌های لازم مثل محدودیت استفاده از موبایل در کودکان، استفاده از گوشی‌های با اشعه‌دهی پایین و یا استفاده از هندزفری را به عمل آوریم.
کاربردهای فناوری در پزشکی:
اما در انتهای این نوشته بد نیست به مواردی از کاربرد فناوری‌های مختلف در پزشکی اشاره کنیم.
- در حالی که پزشکان مدتهاست که به داشتن گجت‌های قابل حمل و تبلت‌ها در بیمارستان و در کنار بستر بیمارانشان و حتی در اتاق‌های عمل عادت کرده‌اند، سال پیش این روند تسریع شد و پزشکان بیشتری مجهز به گوشی‌های هوشمند و تبلت‌ها شدند، در انتهای سال هم این نوید به آنها داده شد که علاوه بر اپلیکیشن‌های موبایل متنوع، به زودی نسل تازه‌ای از کتاب‌های درسی تعاملی از طریق شرکت اپل و با همکاری شرکت‌های بزرگ انتشاراتی در اختیار آنها قرار خواهد گرفت.
- پژوهشگران داشنگاه واشنگتن به امید شناخت ساختمان پروتئینی از دسته «پروتئاز»ها، که غیرفعال کردن آن نقش کلیدی در درمان بیماری ایدز دارد، دست به دامان یک بازی آنلاین علمی به نام «بپیچانش» یا Foldit شدند، که مشکلات علمی را به یک بازی رقابتی گروهی تبدیل می‌کند، جالب بود که بازیکنان در زمانی کوتاه توانستند مدل‌های سه‌بعدی برای پروتئاز ارائه دهند، این موفقیت باعث خوشحالی دانشمندان شد.
- نمایشگاه محصولات مصرفی یا CES در سال پیش، به مانند هر سال بسیار پر سر و صدا برگزار شد، اما در کنار همه محصولات، شیوه‌های نوینی برای مدیریت اسناد پزشکی به صورت بی‌سیم هم عرضه شد که توجه شرکت‌ها و پزشکان را به خود جلب کرد.
- سال پیش، سال گجت‌های رنگارنگ پزشکی هم بود، از پرینتر عجیبی که کارش چاپ سلول‌های پوستی روی پوست دچار سوختگی بود گرفته تا ابزار کوچک قابل حملی که در میدان‌های نبرد، خونریزی مغزی را تشخیص می‌داد و از عینکی با عدسی کریستال مایع با قابلیت زوم متغیر تا پاهای مصنوعی الکترونیک پیشرفته‌تر.
- اما در سال پیش کاربردهای عجیب و غریب‌تری از فناوری را هم شاهد بودیم، در یکی از این اقدامات دانشمندان علوم کامپیوتر، رادیولوژیست‌ها، فیزیکدانان و سازندگان تراشه‌های کامپیوتری دست به دست هم دادند تا بتوانند سیستمی برای بررسی دینامیک گردش خون در عروق خونرسان قلب (عروق کرونر) در هر بیمار ابداع کنند. با کمک این فناوری نه‌تنها می‌توان با دقت متوجه شد که خون چگونه در عروق کرونر یک بیمار به گردش درمی‌آید، بلکه می‌توان جایگاه‌هایی را که محتمل است در آینده دچار انسداد شوند، پیش بینی کرد. به عبارت دیگر با کمک این فناوری می‌توان حملات قلبی را قبل از رخ دادن آنها پیشبینی کرد.
- کاربرد شگفت‌انگیز دیگر فناوری، این بود که دانشمندان توانستند با ضبط امواج الکتریکی قشر بینایی و شنوایی مغز و رمزگشایی از آنها، متوجه شوند که یک شخص چه چیزی می‌بیند و یا می‌شنود. این فناوری تازه شاید زمانی اجازه ثبت رؤیاها و تصوراتمان را بدهد یا برای بیماران دچار ضایعات سیستم تکلمی و مغزی، امکان ارتباط با اطرافیان را فراهم آورد.