به گزارش مشرق، چنددقیقه‌ای در اتاق انتظار می‌نشینم. هر کس وارد اتاق اصلی می‌شود، خیلی زود هم از آنجا خارج می‌شود؛ مثل من. هنوز روی صندلی‌ام جابه‌جا نشده‌ام و یک جمله بیشتر از دهانم خارج نشده که فرصتم سرمی‌رسد. «این روزها کمی احساس ضعف می‌کنم آقای دکتر!» او که موهای جوگندمی دارد، بدون اینکه نگاهی به صورتم بیندازد، تند و تند توی دفترچه بیمه‌ام چیزهایی می‌نویسد. فکر می‌کنم لابد داروی تقویتی است.
سرک می‌کشم روی دفترچه‌ام و با صدایی کمی بلندتر از قبل می‌گویم: «همین حالا هم مولتی‌ویتامین و داروهای تقویتی می‌خورم، دیگه لازم ندارم.» آستین روپوش سفیدش را کمی صاف می‌کند و به منشی‌اش درباره تزریق سرم بیمار دیگرش توضیح می‌دهد؛ اینکه چند آمپول باید به سرم اضافه شود.
زیر لب رو به من می‌گوید: «چند تا آزمایش نوشتم. بی‌حالی و ضعف را این‌طوری نمیشه تشخیص داد.» تا می‌آیم بگویم که همین دو ماه پیش آزمایش کامل داده‌ام، مریض بعدی وارد اتاق می‌شود و فرصت من تمام می‌شود.
ایران رکورددار تجویز دارو و آزمایش
می‌گویند ایران رکورددار تجویز دارو، آزمایش و سی‌تی‌اسکن است. آزمایش‌ها و داروهایی که بدون شنیدن شرح حال کامل بیمار توسط پزشکان تجویز می‌شود. این بحث‌ها تا آنجا پیش رفته است که قائم‌مقام سازمان بیمه سلامت ایران هم چندی پیش اعلام کرد بسیاری از مراجعه‌های بیماران به آزمایشگاه‌ها، مراکز رادیولوژی، سی‌تی‌اسکن وام آر آی غیرضروری است.
اما چه عواملی باعث شده رابطه پزشک و بیمار این‌گونه شود؟ رابطه‌ای بدون ارتباط کلامی مؤثر و شنیدن شرح‌حال بیمار و تنها بر اساس تجویز دارو و نوشتن آزمایش و...
آیا رابطه پزشک و بیمار این روزها آن‌طور که برخی می‌گویند بر اساس مناسبات اقتصادی پزشکان بنا شده است؟ یا آن‌طور که عده دیگری معتقدند این مناسبات ریشه‌های پیچیده‌تری دارد و حتی می‌تواند ناشی از بی‌تجربگی و آموزش ندیدن پزشکان باشد؟ البته آن‌سوی ماجرا را هم نباید نادیده گرفت پزشکان هم معتقدند این بیماران هستند که اگر برایشان دارو تجویز نشود به پزشک معترض خواهند شد؟ آیا واقعاً رابطه بین پزشک و بیمار کالایی شده یعنی رابطه‌ای بر اساس مناسبات اقتصادی پزشک و نیازهای بیمار؟
«مریض قبلی هنوز روبه‌روی دکتر نشسته بود که دستیار دکتر، من را هم راهی اتاق کرد. دکتر رو به من گفت سرفه کن، حالا نفس عمیق بکش. بدون اینکه حتی نگاهم کند. مشغول نوشتن نسخه شد. مریض قبلی در را باز گذاشت. بلند شدم تا در را ببندم، دکتر گفت بنشین! در نیمه‌باز بود. احساس ناامنی می‌کردم.
پرسیدم: دکتر تشخیص شما چیست؟ جوابی نشنیدم. سؤالم را تکرار کردم. این بارمتفاوت‌تر. مشکلم جدی است؟ با بی‌میلی جواب داد: «کم‌اهمیت هم نیست.»
مریض دیگری وارد اتاق شد. کنارم ایستاد. در همچنان باز بود. از دکتر توضیح بیشتر خواستم. این بار دکتر با صدای بلند همان جواب قبلی را تکرار کرد. معترض شدم این بار من هم با صدای بلند. دکتر نگاهی به من انداخت و این بار با ملغمه‌ای از انگلیسی و فارسی برایم توضیحاتی داد. سعی می‌کنم صحبت‌های دکتر را کنار هم بگذارم. نتیجه‌گیری‌اش سخت است. انگار گفت آلرژی دارم. درست نفهمیدم. با کلی آزمایش از در مطبش خارج شدم. وقت بعدی هم معلوم نشد. گفت زنگ بزن.»
این گفته‌های سامان 33 ساله است از تجربه دیدارش با پزشک متخصص ریه. او از وضعیت پزشکی و بی‌توجهی پزشک‌ها به وضعیت بیماران بشدت معترض است: «انگار نه انگار که آدم مقابلشان نشسته. ساعت‌ها انتظار می‌کشی وقت می‌گیری و آن‌وقت این‌جوری با تو رفتار می‌کنند. اینکه چقدر مجبوری هزینه کنی هم بماند.»
دیگری از پزشک عمومی گلایه‌مند‌است که تا به او مراجعه می‌کند برایش سرم می‌نویسد: «انگار راه‌حل همه مشکلات از سرم زدن می‌گذرد.»
نیمی از آزمایش‌های تجویزی توجیه علمی ندارند
پیرمرد وقتی وارد خانه می‌شود با داد و بیداد می‌گوید دو میلیون تومان برای این‌همه آزمایش پرداخته اما آخرش هم به او گفته‌اند، هیچ مشکلی نداشته و صحیح و سالم است. اهل خانه به او می‌خندند: «حالا اگر می‌گفتند مریضی، مشکلت حل می‌شد.» پیرمرد اما این حرف‌ها آرامش نمی‌کند نمی‌فهمد آن‌همه «ام آر آی» و آزمایش و آن‌همه پول را دقیقاً برای چه پرداخته است؟
مصطفی کوکبی، پزشک درباره این روند بیشتر توضیح می‌دهد، روندی که خود به‌عنوان پزشک به آن معترض است: «برخی پزشکان تلاش نمی‌کنند بیمار خود را خوب بشناسند و نگاهی صرفاً بیولوژیک به او دارند. به همین دلیل بیمار را کامل معاینه نمی‌کنند و به‌جای آن آزمایش، رادیوگرافی و ام آر آی را جانشین تشخیص خود می‌کنند. البته نمی‌توان از بخش مالی قضیه هم چشم‌پوشی کرد، برخی پزشکان تا مریض را می‌بینند برایش آزمایش می‌نویسند و از دفترچه بیمار سه‌برگه مختلف جدا می‌کنند با تاریخ‌های مختلف تا هزینه سه ویزیت متفاوت را دریافت کنند.»
هرچند کوکبی بلافاصله اضافه می‌کند: «اما باید این رابطه را بویژه در تجویز دارو دوجانبه دید 30 تا 40 درصد بیماران هم وقتی می‌شنوند، مشکلی ندارند از پزشک شاکی می‌شوند و می‌گویند چرا دارو یا آزمایشی تجویز نمی‌کند؟»
او معتقد است 50 درصد از آزمایش‌هایی که این روزها توسط پزشکان نوشته می‌شود هیچ توجیه علمی ندارد: «برای مثال آزمایش عفونت معده یا «هپاتیت‌آ» که توسط بسیاری از پزشکان نوشته می‌شود هیچ توجیه علمی ندارد. خیلی از ایرانی‌ها عفونت معده دارند و بیش از 60 درصد هم هپاتیت آ گرفته‌اند. بنابراین نوشتن این آزمایش‌ها لزومی ندارد. طبق قوانین پزشکی با دانستن تاریخچه بیمار و معاینات بالینی 95درصد بیماری‌ها قابل تشخیص است اما اغلب پزشکان این موضوع را نادیده می‌گیرند.»
به عقیده او یکی دیگر از دلایل این مشکل هم آن است که دانشجویان پزشکی فقط مریض بستری را می‌بینند و بیماران سرپایی را ویزیت نمی‌کنند و گاه در تشخیص سردرگم می‌شوند بنابراین آزمایش می‌نویسند.
به گفته او ارتباط کلامی بین پزشک عمومی و بیمار، دست‌کم باید 15 دقیقه باشد. اما طبق آمارهای رسمی این ارتباط در ایران معمولاً فقط یک و نیم دقیقه است. گاهی با توضیح پزشک و تغییر سبک زندگی بیمار بسیاری از مشکلات حل می‌شود و نیازی به ام آر ای و آزمایش نیست، شرکت‌های بیمه‌ای موظفند بر این روند نظارت دقیق داشته باشند و تعداد ویزیت بیماران را کنترل کنند. گاه پزشکان در یک روز بدون حساب‌وکتاب تعداد زیادی بیمار را ویزیت می‌کنند.
تجویز بی‌رویه دارو در ایران
«چند سال قبل وقتی ایران از یک شرکت سوئیسی درخواست 2 میلیون آمپول دیکلوفناک کرد آن شرکت سوئیسی در جواب این درخواست پرسید، حتماً منظورتان 200 هزار است. چون این درخواست به نظر آن شرکت دارویی بسیار غیرمنطقی آمده بود، آنها در توضیح خود گفته بودند مصرف کل اتحادیه اروپا برای دیکلوفناک فقط 150 هزار واحد است. پاسخ ایرانی‌ها اما این بود تعداد درخواستی درست است و مصرف شش ماه ما را پوشش می‌دهد.»
این گفته پزشک دیگری است که از استفاده و تجویز بیش‌از حد دارو در ایران ابراز نگرانی می‌کند: «چاره‌ای هم نداریم بیماران ایرانی اصلاً نمی‌پذیرند که دارو نگیرند. من برای بیمارانم داروی بیهوده تجویز نمی‌کنم اما نارضایتی‌شان را حس می‌کنم؛ این روند واقعاً سیر صعودی وحشتناکی دارد. 15 درصد نسخه‌های ما تجویز آمپول دگزا دارد درحالی‌که در همه کتاب‌های درسی تأکید شده که در موارد بسیار محدودی مثل خروسک اطفال این آمپول باید تجویز شود. تجویز بیش‌ازحد سرم هم در ایران غیرعادی است چون مریض اورژانسی است که نیاز به سرم دارد و مریض سرپایی اساساً نیازی به سرم و آمپول داخلش ندارد. بخشی از این مسأله اقتصادی است چون هر سرم و آمپول‌های داخل آن هزینه جداگانه دارد.»
او که از ما می‌خواهد نامش در این گزارش محفوظ بماند تأکید می‌کند باید ریشه این مشکلات را در سیستم سیاست‌گذاری پزشکی جست‌و‌جو کرد: «وقتی فقط به کمیت توجه کنیم کیفیت قطعاً پایین می‌آید. برخی فقط برای آنکه خانم دکتر و آقای دکتر صدایشان کنند وارد این حرفه می‌شوند. می‌دانید برخی از دانشجویان پزشکی شیفت شان را می‌فروشند؟ یعنی شبی 250 هزار تومان به دیگری می‌دهند تا جایشان را پر کنند. برخی از همین دانشجویان که شاید بیش از 20 شب هم شیفت نگذرانده‌اند، بعداً پزشک می‌شوند. اگر به این مسائل توجه نشود در 10 تا 15 سال آینده، پزشکی وقایع تلخی به خود خواهد دید.»
او همچنین درباره تجویز بیش از حد آنتی‌بیوتیک در ایران هم هشدار می‌دهد: «در اروپا تا کشت گلو انجام نشود و باکتری در گلوی بیمار کشف نشود آنتی‌بیوتیک تجویز نمی‌شود. درحالی‌که در ایران پنی سیلین بسیار راحت تجویز می‌شود. این روند در آینده به اپیدمی مقاومت‌های دارویی منجر می‌شود.»
به گفته او رابطه پزشک و بیمار در ایران نیازمند بازنگری جدی است و پزشکان نباید رضایت بیمار را فدای سلامت جامعه کنند. در بسیاری موارد روابط پزشک و بیمار بر اساس رضایت بیمار و البته منافع پزشک شکل گرفته که درنهایت نه به نفع پزشک است و نه بیمار.
سرک می‌کشم روی دفترچه‌ام و با صدایی کمی بلندتر از قبل می‌گویم: «همین حالا هم مولتی‌ویتامین و داروهای تقویتی می‌خورم، دیگه لازم ندارم.» آستین روپوش سفیدش را کمی صاف می‌کند و به منشی‌اش درباره تزریق سرم بیمار دیگرش توضیح می‌دهد؛ اینکه چند آمپول باید به سرم اضافه شود.
زیر لب رو به من می‌گوید: «چند تا آزمایش نوشتم. بی‌حالی و ضعف را این‌طوری نمیشه تشخیص داد.» تا می‌آیم بگویم که همین دو ماه پیش آزمایش کامل داده‌ام، مریض بعدی وارد اتاق می‌شود و فرصت من تمام می‌شود.
ایران رکورددار تجویز دارو و آزمایش
می‌گویند ایران رکورددار تجویز دارو، آزمایش و سی‌تی‌اسکن است. آزمایش‌ها و داروهایی که بدون شنیدن شرح حال کامل بیمار توسط پزشکان تجویز می‌شود. این بحث‌ها تا آنجا پیش رفته است که قائم‌مقام سازمان بیمه سلامت ایران هم چندی پیش اعلام کرد بسیاری از مراجعه‌های بیماران به آزمایشگاه‌ها، مراکز رادیولوژی، سی‌تی‌اسکن وام آر آی غیرضروری است.
اما چه عواملی باعث شده رابطه پزشک و بیمار این‌گونه شود؟ رابطه‌ای بدون ارتباط کلامی مؤثر و شنیدن شرح‌حال بیمار و تنها بر اساس تجویز دارو و نوشتن آزمایش و...
آیا رابطه پزشک و بیمار این روزها آن‌طور که برخی می‌گویند بر اساس مناسبات اقتصادی پزشکان بنا شده است؟ یا آن‌طور که عده دیگری معتقدند این مناسبات ریشه‌های پیچیده‌تری دارد و حتی می‌تواند ناشی از بی‌تجربگی و آموزش ندیدن پزشکان باشد؟ البته آن‌سوی ماجرا را هم نباید نادیده گرفت پزشکان هم معتقدند این بیماران هستند که اگر برایشان دارو تجویز نشود به پزشک معترض خواهند شد؟ آیا واقعاً رابطه بین پزشک و بیمار کالایی شده یعنی رابطه‌ای بر اساس مناسبات اقتصادی پزشک و نیازهای بیمار؟
«مریض قبلی هنوز روبه‌روی دکتر نشسته بود که دستیار دکتر، من را هم راهی اتاق کرد. دکتر رو به من گفت سرفه کن، حالا نفس عمیق بکش. بدون اینکه حتی نگاهم کند. مشغول نوشتن نسخه شد. مریض قبلی در را باز گذاشت. بلند شدم تا در را ببندم، دکتر گفت بنشین! در نیمه‌باز بود. احساس ناامنی می‌کردم.
پرسیدم: دکتر تشخیص شما چیست؟ جوابی نشنیدم. سؤالم را تکرار کردم. این بارمتفاوت‌تر. مشکلم جدی است؟ با بی‌میلی جواب داد: «کم‌اهمیت هم نیست.»
مریض دیگری وارد اتاق شد. کنارم ایستاد. در همچنان باز بود. از دکتر توضیح بیشتر خواستم. این بار دکتر با صدای بلند همان جواب قبلی را تکرار کرد. معترض شدم این بار من هم با صدای بلند. دکتر نگاهی به من انداخت و این بار با ملغمه‌ای از انگلیسی و فارسی برایم توضیحاتی داد. سعی می‌کنم صحبت‌های دکتر را کنار هم بگذارم. نتیجه‌گیری‌اش سخت است. انگار گفت آلرژی دارم. درست نفهمیدم. با کلی آزمایش از در مطبش خارج شدم. وقت بعدی هم معلوم نشد. گفت زنگ بزن.»
این گفته‌های سامان 33 ساله است از تجربه دیدارش با پزشک متخصص ریه. او از وضعیت پزشکی و بی‌توجهی پزشک‌ها به وضعیت بیماران بشدت معترض است: «انگار نه انگار که آدم مقابلشان نشسته. ساعت‌ها انتظار می‌کشی وقت می‌گیری و آن‌وقت این‌جوری با تو رفتار می‌کنند. اینکه چقدر مجبوری هزینه کنی هم بماند.»
دیگری از پزشک عمومی گلایه‌مند‌است که تا به او مراجعه می‌کند برایش سرم می‌نویسد: «انگار راه‌حل همه مشکلات از سرم زدن می‌گذرد.»
نیمی از آزمایش‌های تجویزی توجیه علمی ندارند
پیرمرد وقتی وارد خانه می‌شود با داد و بیداد می‌گوید دو میلیون تومان برای این‌همه آزمایش پرداخته اما آخرش هم به او گفته‌اند، هیچ مشکلی نداشته و صحیح و سالم است. اهل خانه به او می‌خندند: «حالا اگر می‌گفتند مریضی، مشکلت حل می‌شد.» پیرمرد اما این حرف‌ها آرامش نمی‌کند نمی‌فهمد آن‌همه «ام آر آی» و آزمایش و آن‌همه پول را دقیقاً برای چه پرداخته است؟
مصطفی کوکبی، پزشک درباره این روند بیشتر توضیح می‌دهد، روندی که خود به‌عنوان پزشک به آن معترض است: «برخی پزشکان تلاش نمی‌کنند بیمار خود را خوب بشناسند و نگاهی صرفاً بیولوژیک به او دارند. به همین دلیل بیمار را کامل معاینه نمی‌کنند و به‌جای آن آزمایش، رادیوگرافی و ام آر آی را جانشین تشخیص خود می‌کنند. البته نمی‌توان از بخش مالی قضیه هم چشم‌پوشی کرد، برخی پزشکان تا مریض را می‌بینند برایش آزمایش می‌نویسند و از دفترچه بیمار سه‌برگه مختلف جدا می‌کنند با تاریخ‌های مختلف تا هزینه سه ویزیت متفاوت را دریافت کنند.»
هرچند کوکبی بلافاصله اضافه می‌کند: «اما باید این رابطه را بویژه در تجویز دارو دوجانبه دید 30 تا 40 درصد بیماران هم وقتی می‌شنوند، مشکلی ندارند از پزشک شاکی می‌شوند و می‌گویند چرا دارو یا آزمایشی تجویز نمی‌کند؟»
او معتقد است 50 درصد از آزمایش‌هایی که این روزها توسط پزشکان نوشته می‌شود هیچ توجیه علمی ندارد: «برای مثال آزمایش عفونت معده یا «هپاتیت‌آ» که توسط بسیاری از پزشکان نوشته می‌شود هیچ توجیه علمی ندارد. خیلی از ایرانی‌ها عفونت معده دارند و بیش از 60 درصد هم هپاتیت آ گرفته‌اند. بنابراین نوشتن این آزمایش‌ها لزومی ندارد. طبق قوانین پزشکی با دانستن تاریخچه بیمار و معاینات بالینی 95درصد بیماری‌ها قابل تشخیص است اما اغلب پزشکان این موضوع را نادیده می‌گیرند.»
به عقیده او یکی دیگر از دلایل این مشکل هم آن است که دانشجویان پزشکی فقط مریض بستری را می‌بینند و بیماران سرپایی را ویزیت نمی‌کنند و گاه در تشخیص سردرگم می‌شوند بنابراین آزمایش می‌نویسند.
به گفته او ارتباط کلامی بین پزشک عمومی و بیمار، دست‌کم باید 15 دقیقه باشد. اما طبق آمارهای رسمی این ارتباط در ایران معمولاً فقط یک و نیم دقیقه است. گاهی با توضیح پزشک و تغییر سبک زندگی بیمار بسیاری از مشکلات حل می‌شود و نیازی به ام آر ای و آزمایش نیست، شرکت‌های بیمه‌ای موظفند بر این روند نظارت دقیق داشته باشند و تعداد ویزیت بیماران را کنترل کنند. گاه پزشکان در یک روز بدون حساب‌وکتاب تعداد زیادی بیمار را ویزیت می‌کنند.
تجویز بی‌رویه دارو در ایران
«چند سال قبل وقتی ایران از یک شرکت سوئیسی درخواست 2 میلیون آمپول دیکلوفناک کرد آن شرکت سوئیسی در جواب این درخواست پرسید، حتماً منظورتان 200 هزار است. چون این درخواست به نظر آن شرکت دارویی بسیار غیرمنطقی آمده بود، آنها در توضیح خود گفته بودند مصرف کل اتحادیه اروپا برای دیکلوفناک فقط 150 هزار واحد است. پاسخ ایرانی‌ها اما این بود تعداد درخواستی درست است و مصرف شش ماه ما را پوشش می‌دهد.»
این گفته پزشک دیگری است که از استفاده و تجویز بیش‌از حد دارو در ایران ابراز نگرانی می‌کند: «چاره‌ای هم نداریم بیماران ایرانی اصلاً نمی‌پذیرند که دارو نگیرند. من برای بیمارانم داروی بیهوده تجویز نمی‌کنم اما نارضایتی‌شان را حس می‌کنم؛ این روند واقعاً سیر صعودی وحشتناکی دارد. 15 درصد نسخه‌های ما تجویز آمپول دگزا دارد درحالی‌که در همه کتاب‌های درسی تأکید شده که در موارد بسیار محدودی مثل خروسک اطفال این آمپول باید تجویز شود. تجویز بیش‌ازحد سرم هم در ایران غیرعادی است چون مریض اورژانسی است که نیاز به سرم دارد و مریض سرپایی اساساً نیازی به سرم و آمپول داخلش ندارد. بخشی از این مسأله اقتصادی است چون هر سرم و آمپول‌های داخل آن هزینه جداگانه دارد.»
او که از ما می‌خواهد نامش در این گزارش محفوظ بماند تأکید می‌کند باید ریشه این مشکلات را در سیستم سیاست‌گذاری پزشکی جست‌و‌جو کرد: «وقتی فقط به کمیت توجه کنیم کیفیت قطعاً پایین می‌آید. برخی فقط برای آنکه خانم دکتر و آقای دکتر صدایشان کنند وارد این حرفه می‌شوند. می‌دانید برخی از دانشجویان پزشکی شیفت شان را می‌فروشند؟ یعنی شبی 250 هزار تومان به دیگری می‌دهند تا جایشان را پر کنند. برخی از همین دانشجویان که شاید بیش از 20 شب هم شیفت نگذرانده‌اند، بعداً پزشک می‌شوند. اگر به این مسائل توجه نشود در 10 تا 15 سال آینده، پزشکی وقایع تلخی به خود خواهد دید.»
او همچنین درباره تجویز بیش از حد آنتی‌بیوتیک در ایران هم هشدار می‌دهد: «در اروپا تا کشت گلو انجام نشود و باکتری در گلوی بیمار کشف نشود آنتی‌بیوتیک تجویز نمی‌شود. درحالی‌که در ایران پنی سیلین بسیار راحت تجویز می‌شود. این روند در آینده به اپیدمی مقاومت‌های دارویی منجر می‌شود.»
به گفته او رابطه پزشک و بیمار در ایران نیازمند بازنگری جدی است و پزشکان نباید رضایت بیمار را فدای سلامت جامعه کنند. در بسیاری موارد روابط پزشک و بیمار بر اساس رضایت بیمار و البته منافع پزشک شکل گرفته که درنهایت نه به نفع پزشک است و نه بیمار.