به گزارش مشرق، هفته پیش بود که اعلام شد سازمان تعزیرات حکومتی قصد دارد با مظاهر جدید تخلف پزشکان و موسسات پزشکی از جمله صورتحساب‌های ساختگی، اجرت نامشروع و خودارجاعی برخورد کند.
برخی اوقات ممکن است پزشک یا مرکز درمانی، صورتحسابی را به بیمار بدهد در حالی که خدمات یا کالاهای پزشکی مندرج در صورتحساب، واقعاً در حق بیمار بکار نرفته است یا امکان دارد دارو، وسیله یا ابزاری برای بیمار تجویز شود در حالی که پزشک یا موسسه پزشکی از تجویز آن وسیله نفع می‌برد و حتی ممکن است پزشک یا مؤسسه پزشکی، بیمار را به آزمایشگاه یا مرکزی ارجاع دهد که خودش یا بستگانش، سهامدار آن مرکز هستند.
حالا تعزیرات حکومتی قصد دارد با این مصادیق به ترتیب تحت عنوان «اظهار صورتحساب‌های ساختگی»، «اجرت نامشروع» و «خود ارجاعی» برخورد کند؛ برخوردی که سرپرست اداره کل نظارت بر امور سلامت تعزیرات حکومتی اعتقاد دارد، از مشروعیت و مقبولیت در بین جامعه پزشکی برخوردار است.
مهرداد محمدی که خود پزشک است، می‌گوید «نگرانی درباره این دست از تخلفات پزشکان و موسسات پزشکی به صورت جدی وجود دارد.»
در ارتباط با تحمیل هزینه‌های غیرضروری به بیماران، سرماخوردگی را مثال می‌زند و می‌گوید:« من خودم برای سرماخوردگی سادده، دارو استفاده و تجویز نمی‌کنم. توجیه پزشکی هم دارم و آن هم این است که همان "اَدالت‌کولد" ساده باعث مهار شدن بعضی نظام‌های دفاعی بدن مانند تب و عطسه و سرفه می‌شود.
برخی اوقات ممکن است پزشک یا مرکز درمانی، صورتحسابی را به بیمار بدهد در حالی که خدمات یا کالاهای پزشکی مندرج در صورتحساب، واقعاً در حق بیمار بکار نرفته است یا امکان دارد دارو، وسیله یا ابزاری برای بیمار تجویز شود در حالی که پزشک یا موسسه پزشکی از تجویز آن وسیله نفع می‌برد و حتی ممکن است پزشک یا مؤسسه پزشکی، بیمار را به آزمایشگاه یا مرکزی ارجاع دهد که خودش یا بستگانش، سهامدار آن مرکز هستند.
حالا تعزیرات حکومتی قصد دارد با این مصادیق به ترتیب تحت عنوان «اظهار صورتحساب‌های ساختگی»، «اجرت نامشروع» و «خود ارجاعی» برخورد کند؛ برخوردی که سرپرست اداره کل نظارت بر امور سلامت تعزیرات حکومتی اعتقاد دارد، از مشروعیت و مقبولیت در بین جامعه پزشکی برخوردار است.
مهرداد محمدی که خود پزشک است، می‌گوید «نگرانی درباره این دست از تخلفات پزشکان و موسسات پزشکی به صورت جدی وجود دارد.»
در ارتباط با تحمیل هزینه‌های غیرضروری به بیماران، سرماخوردگی را مثال می‌زند و می‌گوید:« من خودم برای سرماخوردگی سادده، دارو استفاده و تجویز نمی‌کنم. توجیه پزشکی هم دارم و آن هم این است که همان "اَدالت‌کولد" ساده باعث مهار شدن بعضی نظام‌های دفاعی بدن مانند تب و عطسه و سرفه می‌شود.
اگر مطمئن شدیم که عفونی نیست و سرماخوردگی ساده و ویروسی است، باید بدانیم برای باگ‌های ویروسی در سرماخوردگی، درمان نداریم بلکه در بیماری‌های باکتریال، آنتی‌بوتیک موثر است و باید تجویز شود. متاسفانه در سرماخوردگی‌های ساده، بعضی داروهای غیرمتعارف و بی‌ربط می‌دهند و همین مسئله کوچک باعث بالا رفتن هزینه بهداشت و سرانه دارو می‌شود.»
«نباید پزشک از خدمت، هزینه یا تجویزی انجام می‌دهد، نفع ببرد.»؛ این را می‌گوید و اضافه می‌کند« البته هیچ اشکالی ندارد که پزشک، کار اقتصادی حتی ساخت‌وساز بکند ولی اگر یک مرکزی راه‌اندازی کرد تا بعداً نسخه‌ای تجویز کند و بیمار را به آن مرکز ارجاع دهد، تخلف است و نباید انجام شود.»
نظر این مدیر سازمان تعزیرات حکومتی درباره دریافت زیرمیزی توسط پزشکان نیز جلب است؛ او اعتقاد دارد« در انجام هر کار معنی‌دارِ اجتماعی، کشمکش سیاسی وجود دارد اما در این مورد خاص خوش‌بین هستم زیرا معتقدم زیرمیزی و گرانفروشی کار صادقانه‌ای است و آدم گرانفروش سر کسی کلاه نمی‌گذارد اما آدم کم‌فروش دروغ می‌گوید. آدم گرانفروش صادق است. خیلی باید فرق گذاشت بین کم‌فروش و گرانفروش. کم‌فروش کلاهبردار و دروغگو است. شما دروغگو را با زورگو یکی می‌کنید؟»
محمدی تعرفه‌گذاری در ساختار خصوصی مانند پزشکی را نامشروع می‌داند و می‌گوید:« ما میگوییم کار پزشکی به مقدار معناداری خصوصی است بنابراین باید پای ساختار خصوصی بایستیم. اگر می‌خواهیم از نظام دولتی خدمت ارائه بدهیم، بحثش جداست و تعرفه مشخص دارد اما تعرفه با مفهوم و فلسفه بازار در تضاد است. بنابراین بحث تعرفه‌گذاری در ساختاری که خصوصی است کم یا زیاد نامشروع است.»
وقتی به او می‌گویم که آیا امکان ندارد با ایجاد سامانه‌ای در وزارت بهداشت یا هر دستگاه نظارتی دیگری در خصوص سهامدار بودن یا نبودن یک پزشک یا موسسه پزشکی از خودارجاعی پیشگیری کرد، با تندی پاسخ می‌دهد« وزارت بهداشت کیست؟ دست کدام بروکرات یا تکنوکرات باشد. اصلا شما به چه کسی می‌توانید اعتماد کنید؟ این اطلاعات را جایی نمی‌تواند نگهداری کند.
«نباید پزشک از خدمت، هزینه یا تجویزی انجام می‌دهد، نفع ببرد.»؛ این را می‌گوید و اضافه می‌کند« البته هیچ اشکالی ندارد که پزشک، کار اقتصادی حتی ساخت‌وساز بکند ولی اگر یک مرکزی راه‌اندازی کرد تا بعداً نسخه‌ای تجویز کند و بیمار را به آن مرکز ارجاع دهد، تخلف است و نباید انجام شود.»
نظر این مدیر سازمان تعزیرات حکومتی درباره دریافت زیرمیزی توسط پزشکان نیز جلب است؛ او اعتقاد دارد« در انجام هر کار معنی‌دارِ اجتماعی، کشمکش سیاسی وجود دارد اما در این مورد خاص خوش‌بین هستم زیرا معتقدم زیرمیزی و گرانفروشی کار صادقانه‌ای است و آدم گرانفروش سر کسی کلاه نمی‌گذارد اما آدم کم‌فروش دروغ می‌گوید. آدم گرانفروش صادق است. خیلی باید فرق گذاشت بین کم‌فروش و گرانفروش. کم‌فروش کلاهبردار و دروغگو است. شما دروغگو را با زورگو یکی می‌کنید؟»
محمدی تعرفه‌گذاری در ساختار خصوصی مانند پزشکی را نامشروع می‌داند و می‌گوید:« ما میگوییم کار پزشکی به مقدار معناداری خصوصی است بنابراین باید پای ساختار خصوصی بایستیم. اگر می‌خواهیم از نظام دولتی خدمت ارائه بدهیم، بحثش جداست و تعرفه مشخص دارد اما تعرفه با مفهوم و فلسفه بازار در تضاد است. بنابراین بحث تعرفه‌گذاری در ساختاری که خصوصی است کم یا زیاد نامشروع است.»
وقتی به او می‌گویم که آیا امکان ندارد با ایجاد سامانه‌ای در وزارت بهداشت یا هر دستگاه نظارتی دیگری در خصوص سهامدار بودن یا نبودن یک پزشک یا موسسه پزشکی از خودارجاعی پیشگیری کرد، با تندی پاسخ می‌دهد« وزارت بهداشت کیست؟ دست کدام بروکرات یا تکنوکرات باشد. اصلا شما به چه کسی می‌توانید اعتماد کنید؟ این اطلاعات را جایی نمی‌تواند نگهداری کند.
من الان به این کار که همه پایگاه‌های داده را به هم متصل می‌کنیم، شک دارم. مطمئن هستم روزی پیش می‌آید که آقایی خواستگاری می‌رود و خانواده دختر از روی اینترنت، شماره حساب بانکی و اطلاعاتش را چک می‌کند. وزارت بهداشت هم حق ندارد اطلاعات خصوصی را نگه دارد. وزارت بهداشت نهایتاً یک نفر آدم است و آن آدم سوء استفاده می‌کند. قدرت زیادی نباید بدهیم.»
مشروح این گفت‌وگو را در زیر می‌خوانید.
اثبات تجویز خدمات غیرضروری پزشکی راحت است اما تعمد پزشکان نه
درباره زمینه و علت تمرکز خاص سازمان تعزیرات بر سه تخلفی( صورتحساب‌های ساختگی، اجرت نامشروع و خود ارجاعی) که شاید بعضی از آنها برای مردم جدید و حتی با توجه به غیرقابل باور بودن آنها، عجیب هم باشد، توضیح دهید.
یکی از بداخلاقی‌هایی که بعضی اوقات ممکن است توسط درمانگران، مؤسسات پزشکی و پزشکان چه در ایران و چه در کشورهای دیگر پیش بیاید، اظهار یک صورتحساب درباره یکسری خدمات و کالاهای پزشکی مورد استفاده درباره بیمار است در حالی که واقعا استفاده نشده که اصطلاحاً به آن میگوییم صورتحساب دروغین یا ساختگی.
البته این موضوع شکل‌های مختلفی دارد. به عنوان مثال ممکن است وسیله‌ای استفاده نشده باشد ولی اعلام کنند که استفاده شده یا ممکن است از یک وسیله استفاده کنند اما در گزارش، تعداد وسیله بیشتر از تعداد واقعی عنوان شود. همین طور ممکن است خدمتی را عنوان کنند اما در واقع به طور کامل انجام نشده باشد یا کد خدمتی را با زیرکی و تقلب بجای خدمتی که انجام شده، مطرح کنند تا هزینه بیشتری بگیرند.
هزینه این اقدامات متخلفانه و مجرمانه غالباً از جیب بیمه کسر می‌شود و حتی ممکن است از جیب مریض، هزینه‌ای پرداخت نشود اما این موضوع باعث نمی‌شود که پزشک احساس مسئولیت نکند زیرا در این مسئله، دولت یا بیمه‌ها آسیب می‌بینند. به عنوان مثال ادعا می‌شود که در مورد فلان بیمار، پروتز یا پلاتین استفاده شده در حالی که اصلاً استفاده نشده و در نتیجه صورتحسابی که بیمه باید پرداخت کند، بالا می‌رود و متضرر اصلی هم بیمه‌ها می‌شوند و در نهایت هم هزینه‌های بیمه بالا می‌رود.
خب نحوه ورود تعزیرات حکومتی به این موضوع چگونه است؟
این بحث به نوعی در قانون تعزیرات حکومتی وجود دارد و تعزیرات در این زمینه مدعی است. ماده چهار قانون تعزیرات حکومتی در ارتباط با امور بهداشتی و درمانی، هر چند در حد یک پاراگراف است اما بسیار قابل تفسیر و محدوده کاربری آن بسیار زیاد است.
هزینه‌های مازاد و غیرضروری تقریباً مشخص است و در برخی پرونده‌ها مشخص شده به رغم ادعای پزشک مبنی بر استفاده از فلان وسیله پزشکی در جریان جراحی اما واقعاً آن وسیله بکار نرفته است. موضوع مهتر در این ماجرا، اثبات و احراز خدمات مازاد و غیرضروری است.
خیلی سخت می‌توان درباره نسخه و تجویز پزشک اعم از تشخیصی، درمانی، دارویی یا بستری، قضاوت کرد و گفت که این خدمات مازاد یا غیرضروری است زیرا در این مسئله پیچیدگی بیماری‌ها، خاص بودن وضعیت بیمار، تحلیل پزشک و تغییراتی که همواره در علوم پزشکی در حال وقوع است، دخالت دارد.
حتی اگر اثبات شد که تجویز پزشک غیرضروری بوده، سخت‌تر از آن این است که ثابت کنید پزشک یا درمانگر، تعمد داشته است یا خیر. تشخیص اینکه یک بیمار که از روی درد شکم به اورژانس مراجعه کرده باید به خانه بازمی‌گشته یا بستری می‌شده، بسیار مهم است و اگر تجویز پزشک اشتباه باشد، آن بیمار بجای پرداخت هزینه 50 هزار تومانی، یک روز بستری می‌شود و یک میلیون تومان هزینه می‌کند.
بنابراین تشخیص اینکه فلان خدمت پزشکی، غیرضروری بوده یا خیر، ساده نیست اما قطعاً مقدور است. به عبارت دیگر می‌توان کمیسیون پزشکی تشکیل داد و و پس از بررسی‌های لازم اعلام کرد که خدمات پزشکی انجام شده، غیرضروری بوده یا نبوده اما نمی‌توانند بگویند که پزشک سوء نیت داشته یا نداشته زیرا پزشک می‌تواند بگوید تشخیصش این بوده است.
ما باید اثبات کنیم که هم اقدام غلطی رخ داده و هم سوءنیت وجود داشته که به شدت سخت است و عملاً هم به‌رغم گزارش‌های نسبتاً متواتر در مورد انجام خدمات غیرضروری یا مازاد، اقدام مقابله‌ای معنادار و موثری نداریم.
نگرانی‌ها درباره تحمیل خدمات غیرضروری پزشکی به بیماران جدی است
وقوع این تخلف در حال حاضر تا چه میزان شایع است؟ به اندازه‌ای هست که ما به هر دکتری می‌رویم به این فکر کنیم که ممکن است این تخلفات درباره ما هم رخ دهد؟
قطعاً به اندازه‌ای هست که باید به آن فکر کنیم. آماری به آن شکل از گستردگی این تخلفات نداریم ولی چیزی که قطعاً می‌توانم بگوییم این است که این نگرانی واقعاً به صورت جدی وجود دارد. من خودم پزشک هستم و نزدیکان من هم با این موضوع مواجه شده‌اند و واقعاً نگران‌کننده است.
به عنوان مثال برای خودم، خانواده‌ام و نزدیکانم در سرماخوردگی ساده دارو استفاده و تجویز نمی‌کنم. توجیه پزشکی هم دارم و آن هم این است که همان "اَدالت‌کولد" ساده باعث مهار شدن بعضی نظام‌های دفاعی بدن مانند تب و عطسه و سرفه می‌شود. شخصاً بارها تجربه کردم که سریع‌تر و بهتر خوب می‌شویم. در سرماخوردگی‌های ساده و ویروسی، درمان نداریم بلکه در سرماخوردگی‌های باکتریال است که آنتی بیوتیک استفاده می‌شود و باید تجویز شد. متاسفانه بعضی داروهای غیرمتعارف و بی‌ربط می‌دهند برای یک سرماخوردگی معمولی. این مسئله نه تنها باعث افزایش هزینه بهداشت و بالا رفتن سرانه دارو در کشور می‌شود بلکه عارضه بزرگ‌تری برای بشریت دارد و آن، مقاومت آنتی بیوتیکی است.
مشروح این گفت‌وگو را در زیر می‌خوانید.
اثبات تجویز خدمات غیرضروری پزشکی راحت است اما تعمد پزشکان نه
درباره زمینه و علت تمرکز خاص سازمان تعزیرات بر سه تخلفی( صورتحساب‌های ساختگی، اجرت نامشروع و خود ارجاعی) که شاید بعضی از آنها برای مردم جدید و حتی با توجه به غیرقابل باور بودن آنها، عجیب هم باشد، توضیح دهید.
یکی از بداخلاقی‌هایی که بعضی اوقات ممکن است توسط درمانگران، مؤسسات پزشکی و پزشکان چه در ایران و چه در کشورهای دیگر پیش بیاید، اظهار یک صورتحساب درباره یکسری خدمات و کالاهای پزشکی مورد استفاده درباره بیمار است در حالی که واقعا استفاده نشده که اصطلاحاً به آن میگوییم صورتحساب دروغین یا ساختگی.
البته این موضوع شکل‌های مختلفی دارد. به عنوان مثال ممکن است وسیله‌ای استفاده نشده باشد ولی اعلام کنند که استفاده شده یا ممکن است از یک وسیله استفاده کنند اما در گزارش، تعداد وسیله بیشتر از تعداد واقعی عنوان شود. همین طور ممکن است خدمتی را عنوان کنند اما در واقع به طور کامل انجام نشده باشد یا کد خدمتی را با زیرکی و تقلب بجای خدمتی که انجام شده، مطرح کنند تا هزینه بیشتری بگیرند.
هزینه این اقدامات متخلفانه و مجرمانه غالباً از جیب بیمه کسر می‌شود و حتی ممکن است از جیب مریض، هزینه‌ای پرداخت نشود اما این موضوع باعث نمی‌شود که پزشک احساس مسئولیت نکند زیرا در این مسئله، دولت یا بیمه‌ها آسیب می‌بینند. به عنوان مثال ادعا می‌شود که در مورد فلان بیمار، پروتز یا پلاتین استفاده شده در حالی که اصلاً استفاده نشده و در نتیجه صورتحسابی که بیمه باید پرداخت کند، بالا می‌رود و متضرر اصلی هم بیمه‌ها می‌شوند و در نهایت هم هزینه‌های بیمه بالا می‌رود.
خب نحوه ورود تعزیرات حکومتی به این موضوع چگونه است؟
این بحث به نوعی در قانون تعزیرات حکومتی وجود دارد و تعزیرات در این زمینه مدعی است. ماده چهار قانون تعزیرات حکومتی در ارتباط با امور بهداشتی و درمانی، هر چند در حد یک پاراگراف است اما بسیار قابل تفسیر و محدوده کاربری آن بسیار زیاد است.
هزینه‌های مازاد و غیرضروری تقریباً مشخص است و در برخی پرونده‌ها مشخص شده به رغم ادعای پزشک مبنی بر استفاده از فلان وسیله پزشکی در جریان جراحی اما واقعاً آن وسیله بکار نرفته است. موضوع مهتر در این ماجرا، اثبات و احراز خدمات مازاد و غیرضروری است.
خیلی سخت می‌توان درباره نسخه و تجویز پزشک اعم از تشخیصی، درمانی، دارویی یا بستری، قضاوت کرد و گفت که این خدمات مازاد یا غیرضروری است زیرا در این مسئله پیچیدگی بیماری‌ها، خاص بودن وضعیت بیمار، تحلیل پزشک و تغییراتی که همواره در علوم پزشکی در حال وقوع است، دخالت دارد.
حتی اگر اثبات شد که تجویز پزشک غیرضروری بوده، سخت‌تر از آن این است که ثابت کنید پزشک یا درمانگر، تعمد داشته است یا خیر. تشخیص اینکه یک بیمار که از روی درد شکم به اورژانس مراجعه کرده باید به خانه بازمی‌گشته یا بستری می‌شده، بسیار مهم است و اگر تجویز پزشک اشتباه باشد، آن بیمار بجای پرداخت هزینه 50 هزار تومانی، یک روز بستری می‌شود و یک میلیون تومان هزینه می‌کند.
بنابراین تشخیص اینکه فلان خدمت پزشکی، غیرضروری بوده یا خیر، ساده نیست اما قطعاً مقدور است. به عبارت دیگر می‌توان کمیسیون پزشکی تشکیل داد و و پس از بررسی‌های لازم اعلام کرد که خدمات پزشکی انجام شده، غیرضروری بوده یا نبوده اما نمی‌توانند بگویند که پزشک سوء نیت داشته یا نداشته زیرا پزشک می‌تواند بگوید تشخیصش این بوده است.
ما باید اثبات کنیم که هم اقدام غلطی رخ داده و هم سوءنیت وجود داشته که به شدت سخت است و عملاً هم به‌رغم گزارش‌های نسبتاً متواتر در مورد انجام خدمات غیرضروری یا مازاد، اقدام مقابله‌ای معنادار و موثری نداریم.
نگرانی‌ها درباره تحمیل خدمات غیرضروری پزشکی به بیماران جدی است
وقوع این تخلف در حال حاضر تا چه میزان شایع است؟ به اندازه‌ای هست که ما به هر دکتری می‌رویم به این فکر کنیم که ممکن است این تخلفات درباره ما هم رخ دهد؟
قطعاً به اندازه‌ای هست که باید به آن فکر کنیم. آماری به آن شکل از گستردگی این تخلفات نداریم ولی چیزی که قطعاً می‌توانم بگوییم این است که این نگرانی واقعاً به صورت جدی وجود دارد. من خودم پزشک هستم و نزدیکان من هم با این موضوع مواجه شده‌اند و واقعاً نگران‌کننده است.
به عنوان مثال برای خودم، خانواده‌ام و نزدیکانم در سرماخوردگی ساده دارو استفاده و تجویز نمی‌کنم. توجیه پزشکی هم دارم و آن هم این است که همان "اَدالت‌کولد" ساده باعث مهار شدن بعضی نظام‌های دفاعی بدن مانند تب و عطسه و سرفه می‌شود. شخصاً بارها تجربه کردم که سریع‌تر و بهتر خوب می‌شویم. در سرماخوردگی‌های ساده و ویروسی، درمان نداریم بلکه در سرماخوردگی‌های باکتریال است که آنتی بیوتیک استفاده می‌شود و باید تجویز شد. متاسفانه بعضی داروهای غیرمتعارف و بی‌ربط می‌دهند برای یک سرماخوردگی معمولی. این مسئله نه تنها باعث افزایش هزینه بهداشت و بالا رفتن سرانه دارو در کشور می‌شود بلکه عارضه بزرگ‌تری برای بشریت دارد و آن، مقاومت آنتی بیوتیکی است.
تب تا 40 درجه هیچ مشکلی ندارد و بالاتر از آن را باید پیگیری کرد. در شرایط کلی اگر بچه به خاطر سرماخوردگی تب کرد نباید اصلا نگران شد. تب مثل این است که نیروهای دفاعی بدن شما در اوج درگیری هستند اما شما روی سر آنها آب یخ بریزید. کم کردن تب دقیقا و بدون هیچ مبالغه‌ای مثل این است.
برای پیشگیری از تحمیل هزینه‌های مازاد، از یکسری ملاک‌ها، مبناها و طراحی‌های ساختاری که در دل ماده چهار قانون تعزیرات حکومتی وجود دارد، استفاده می‌شود. همین ماده چهار قانون تعزیرات حکومتی ما در برخی کشورهای پیشرفته در قالب 3 قانون مجزا تدوین شده است؛ قانون مفصل، تشریح شده و یکی هم قانون صورتحساب‌های ساختگی و نادرست.
پزشک حق ندارد از وسیله‌ای که تجویز می‌کند نفع ببرد/کار اقتصادی برای پزشک مانعی ندارد
اجرت نامشروع و خودارجاعی در چه مواردی مصداق پیدا می‌کند؟
یکی از اشکال ساختاری که باعث می‌شود خدمات مازاد به بیمار تحمیل شود، زمانی است که پزشک یا درمانگر از تجویزی که برای بیمار انجام می‌دهد، نفع ببرد. ما معتقدیم پزشک برای انجام امور درمانی، وکیل مریض است؛البته منظور از پزشک، بیمارستان، درمانگاه و شخص درمانگر است.
مبنای مراجعه بیمار به پزشک، اعتماد است و به نوعی بیمار به این مسئله اعتماد دارد که توصیه و تجویز پزشک، بهترین تصمیم برای اوست. بر این اساس، در ساختار رابطه‌ای بیمار و پزشک نباید هیچ‌گونه پارازیت تجاری و انتفاع وجود داشته باشد. به عبارت دیگر وقتی من به عنوان درمانگر برای بیمار تصمیم می‌گیرم و تجویز می‌کنم نباید تصمیم یا تجویزم از ارزیابی‌های پزشکی و فنی تحت هیچ عنوان مخدوش شود. یکی از اشکالی که ممکن است این تصمیم‌گیری را مخدوش کند، زمانی است که پزشک از تجویزی که برای بیمار انجام می‌دهد، منتفع شود.
به عنوان مثال، بیمار نزد پزشک می‌رود و تعرفه‌ای هم پرداخت می‌کند اما این احتمال وجود دارد که پزشک یا همسر او مالک یک بیمارستان، مرکز تشخیصی رادیولوژی یا آزمایشگاهی باشد و ممکن است پزشک همزمان وکیل بیمار برای انتخاب انجام بهترین کار باشد و هم وکیل خود برای اینکه منفعتی کسب کند. اصل بر این است که طراحی نظام درمانی از نظر اقتصادی باید طوری باشد که این تعارض هیچ وقت پیش نیاید. یعنی قضاوت پزشکی هیچ وقت مخدوش نشود.
ماده چهار قانون تعزیرات کلی‌گویی کرده و مشروح نیست. اگر بخواهیم آن را تفسیر کنیم و ببینیم که دلالتش چه می‌شود باید یکسری آئین‌نامه‌ها و تفسیرهای مشروح درباره این ماده داشته باشیم تا تکلیف معلوم شود و بگوید که پزشک نمی‌تواند دارو، وسیله یا ابزاری را نسخه کند که خودش از آن منتفع شود و پورسانت بگیرد. ما به این اجرت نامشروع میگوییم.
در بحث صورتحساب‌های ساختگی یا تحمیل هزینه‌های غیرضروری، توپ در زمین ماست و ما باید اثبات کنیم که پزشک یا موسسه پزشکی این تخلف را کرده یا خیر اما اگر پزشکی، یک وسیله را استفاده کرد و خودش منتفع شد، توپ در زمین پزشک است که اثبات کند.
امروزه تقریبا درباره همه چیز، جایگزین‌های زیادی وجود دارد. به عنوان مثال یک زمانی که اولین دستگاه «M.R.I» به کشور آمد ممکن بود پزشکی که نسخه می‌کند، مالک آن دستگاه هم باشد و وقتی از او سوال می‌شد، می‌گفت مگر دستگاه دیگری وجود دارد که من بیمار را به آنجا معرفی کنم؟ ولی الان که «M.R.I» در شهر زیاد است، پزشکی که می‌تواند به جاهای مختلف بفرستد اگر به جایی که خودش مالک است بفرستد، دیگر باید نداشتن سوءنیت خود را ثابت کند. اینجا ما به عنوان نهاد نظارتی می‌گویم شما متخلف هستی مگر خلافش ثابت بشود. این از نظر ما کارت قرمز است و نباید پزشک از خدمت، هزینه یا تجویزی انجام می‌دهد، نفع ببرد.
شکل دیگر این مسئله دباره وسایل و تجهیزات پزشکی است که به آن می‌گویم اجرت نامشروع که این اجرت لزوماً مالی هم نیست و می‌تواند انواع حقوق و مزایا باشد. البته این به معنای آن نیست که حتما خدمت تجویز شده غیرضروری بوده است ولی موضوع این است که یک ساختارهایی از نظر حرفه‌ای نباید شکسته شود و باید با آن مقدس برخورد شود. پزشک واقعاً باید 100 درصد خیالت راحت باشد زمانی که درباره یک مریض ارزیابی پزشکی می‌کند، ذهنش پاک باشد و این اطمینان را به مریض هم بدهد.
البته هیچ اشکالی ندارد که پزشک، کار اقتصادی حتی ساخت‌وساز بکند ولی اگر یک مرکزی راه‌اندازی کرد تا بعداً نسخه‌ای تجویز کند و بیمار را به آن مرکز ارجاع دهد، تخلف است و نباید انجام شود.
این تفسیر شماست؟ الزامی وجود دارد درباره اینکه در حال حاضر و با توجه به قوانین فعلی چنین مسائلی رعایت شود؟
بله؛ این تفسیر من است. خب بحث این است که این موضوع از نظر حقوقی در جوامع پیشرفته کاملاً جا افتاده است و قانون تعزیرات حکومتی در بخش درمانی و بهداشتی نیز به دلایل مختلف، ظرفیت‌های زیادی برای جلوگیری از این تخلفات دارد.
همین الان درباره بحث مالکیت سند خودرو، دلیل اصلی دعوای نیروی انتظامی و دفاتر اسناد رسمی، تفسیر مختلف از یک ماده قانونی است؛ قطعا همین اختلاف و دعوا هم ممکن است به دلیل تفسیرهای مختلف از ماده 4 قانون تعزیرات در حوزه سلامت رخ بدهد. بهتر نیست قبل از شروع اجرای چنین اقدامی، یک آیین‌نامه اجرایی که جایی برای تفسیرهای گوناگون نگذارد، تهیه شود؟
این موضوع روش و مکانیزم دارد؛ مرجع دارد و وقتی مشکل پیش بیاد به سراغ دیوان عدالت می‌رویم. فرض کنید چنین حکمی بدهیم، اعتراض می‌کنند و پرونده به دیوان عدالت می‌رود و تعیین تکلیف می‌شود.
زیرمیزی صادقانه است/آدم گرانفروش سر کسی کلاه نمی‌گذارد
خب با این شیوه برای هر شکل از وقوع تخلف و در صورت اعتراض، باید یک بار هم پرونده را به دیوان بفرستید.
نه؛ شکل واحدی دارد و متنوع نیست. دو شکل مشخص است. ماهیتاً یکی است و آن هم بحث انتفاع است. این بداخلاقی به این شکل دارای موضوع صورتحساب نادرست، اجرت نامشروع و خودارجاعی است که جا افتاده است.بحث ما این است که موضوع از نظر کاربرد باید جا بیفتد. البته بحثی که می‌کنید به‌جاست و به هر حال چنین چالشی درباره آن وجود دارد اما به قدری این موضوع در جامعه بین‌المللی حقوقی جا افتاده که می‌توان امیدوار بود نظام‌های حقوقی و قانونی کشور اعم از مجلس و کمیسیون بهداشت و حتی دیوان عدالت اداری، درباره این اختلافات تفسیری، به یک جای واحد برسند. بحث ما حاکمیت قانون است.
در انجام هر کار معنی‌دارِ اجتماعی، کشمکش سیاسی وجود دارد اما در این مورد خاص خوش‌بین هستم زیرا معتقدم زیرمیزی و گرانفروشی کار صادقانه‌ای است و آدم گرانفروش سر کسی کلاه نمی‌گذارد اما آدم کم‌فروش دروغ می‌گوید. آدم گرانفروش صادق است. خیلی باید فرق گذاشت بین کم‌فروش و گرانفروش. کم‌فروش کلاهبردار و دروغگو است. شما دروغگو را با زورگو یکی می‌کنید؟
معتقدم اگر من به عنوان پزشک به مریضم بگویم که فلان درصد از وسیله‌ای که می‌گیری به جیب من می‌رود، اشکال ندارد اما بحث من این است که احتمال توفیق سیاسی شما را درجه مشروعیت تعیین می‌کند. معتقدم مشروعیت (بار اخلاقی) برخورد با این مسائل خیلی بیشتر است. اگر با جامعه پزشکی صحبت کنید می‌بینید کسانی که معقول، جاافتاده و نماینده قوم هستند، ممکن است درباره تعرفه با شما بحث کنند اما درباره موارد دیگر بحثی ندارند زیرا تابلو است و به ماهیت حرفه آنها بازمی‌گردد. پزشکی بنا به تعریف یعنی اعتماد و حالا اگر چیزی اعتماد شما را مخدوش کرد، شما قبول می‌کنید که جلوی آن را بگیرید. بحث تعرفه و مقاومتی که پزشکان در برابر آن می‌کنند به خاطر همین اعتماد است و پزشک می‌گوید من می‌خواهم با خیال راحت، کاری را بهتر انجام بدهم اما شما می‌گویید نه باید با فلان میزان مشخص انجام بشود که خب این را نمی‌پذیرد و می‌گوید جور در نمی‌آید.
کار پزشکی به مقدار معناداری خصوصی است/تعرفه‌گذاری در ساختار خصوصی نامشروع است
مقاومت و چالش‌هایی که می‌گویید به‌جاست اما به نظرم این موضوع مشروعیت بالایی دارد و مشکل‌دار بودنش مقبولیت بالایی میان پزشکان دارد. این موضوع خریدار دارد.
یک پزشک سال‌ها سرمایه‌گذاری می‌کند، خاکش را می‌خورد، وام بانکی می‌گیرد، از منابع خودش و خانواده‌اش می‌گذارد، سرقفلی ایجاد می‌کند، هزینه‌های جاری را می‌دهد، ریسک می‌پذیرد، عمرش را می‌گذارد و خدمت ارائه می‌کند اما در آن لحظه یکی می‌گوید قیمت آن فلان مقدار است؛ خب اینها جور در نمی‌آید. این تعریف بخش خصوصی است. بخش خصوصی مگر چیزی غیر از قیمت است. قیمت را از بخش خصوصی بگیرید که دیگر بازاری نمی‌ماند؛ بازار یعنی قیمت.
ما میگوییم کار پزشکی به مقدار معناداری خصوصی است بنابراین باید پای ساختار خصوصی بایستیم. اگر می‌خواهیم از نظام دولتی خدمت ارائه بدهیم، بحثش جداست و تعرفه مشخص دارد اما تعرفه با مفهوم و فلسفه بازار در تضاد است و مشکل جدی و تنش وجود دارد. بنابراین بحث تعرفه‌گذاری در ساختاری که خصوصی است کم یا زیاد نامشروع است.
اینها تحلیل اقتصادی من است. متاسفانه همین تعرفه‌گذاری باعث شده این مشکلات را هم داشته باشیم. در جاهایی که وارد قیمت‌گذاری شدیم، برعکس نتیجه گرفته‌ایم. مثلاً برای دستمال کاغدی، قسمت 2 هزار تومانی گذاشتیم بعد می‌رویم مغازه هزار تومان می‌خریم. به خاطر این است که ما فکر می‌کنیم موثر عمل می‌کنیم اما وقتی با بازار به صورت تحکمی برخورد کنیم، بازار هم خلاقیت‌ها را در آن راستا پرورش می‌دهد و یاد می‌گیرد که چطور مذاکره کند و قیمت بالای مشروع را تصویب کند. اگر رها می‌کردیم، بازار خودش تعیین قیمت می‌کرد اما دولت قیمت را بالاتر برده است. به خاطر اینکه مبنای آن شده مذاکره بروکراتیک؛ بنابراین یک قیمت مشروعی داریم که از قیمت بازارمان بالاتر است.
این رویه یکسری عوارض دارد که ما نمی‌بینیم. یکی از دلایلی که سطح پزشکی ما در دنیا بالاست، به خاطر این است که مکش و کشش قابل توجهی وجود داشته و بهترین استعدادها به این کار آمده‌اند. این قرار اجتماعی وجود دارد که بهترین‌ها به کار پزشکی بیایند و نتیجه خوبی از نظر جایگاه و درآمد خواهد داشت. جامعه از این اتفاق منتفع می‌شود و خدماتی را از مراکز پزشکی که در بعضا در سطح بین‌المللی است می‌گیرد. یکی از دلایلش وجود سازوکار کم و بیش آزاد و بازار آزاد در نیروی کار پزشکی است. نباید از اینها غفلت کنیم. اقتصاد پیچیده‌تر از این حرفاست که بخواهیم با تصمیم ساده‌اندیشانه و به قول خودمان شاهکار به خرج دادن جلوی کاری را بگیریم.
بالاخره گروه‌های فشار سیاسی و اصناف امکان لابی و چانه‌زنی دارند چون قدرتمند هستند اما این مورد هم در داخل حرفه مشروعیت دارد. اگر با همه پزشکان حرف بزنید می‌پذیرند که قضاوتشان نباید درباره مریض به دلیل انتفاع احتمالی خودشان مخدوش شود. این حرف خیلی مشروع است اما تعرفه اصلاً این سطح از مشروعیت را ندارد. در تعرفه حرف زیاد است اما درباره این موضوع که چرا در استفاده از فلان وسیله خودت منتفع می‌شوی، بحثی وجود ندارد.
شیوه شناسایی این مصادیق چیست؟ وقتی تعزیرات نمی‌تواند به طور مستقیم در بسیاری از تخلفات ورود و دخالت کند و بعضا درباره برخی از تخلفات نیز اشتراک منافعی بین اصناف متخلف و نهاد نظارتی بالادستی آنها وجود دارد؟
این دستگاه‌ها براساس قانون یکسری وظایف نظارتی دارند. اگر دستگاه نظارتی با تخلف، یا نقض قانون مواجه شود از ابزارهای موجود برای اصلاح وضع استفاده می‌کند، بازرسی می‌کند و اخطار می‌دهد و بعد در یک مرحله‌ای می‌آید و می‌خواهد این موضوع را از طریق مراجع رسیدگی مورد تغییر قرار بدهد. البته این بحث اشتراک منافع خیلی به من(تعزیرات) ربطی ندارد بلکه شما به عنوان خبرنگار و مدعی‌العموم مردم باید موضوع را پیگیری کنید.
در حقوق تعزیرات درست است که فرآیند رسیدگی در حالت مفروض از طریق اعلام و گزارش دستگاه‌های ناظر و مجری انجام می‌شود اما اصلا معنای آن نیست که ما گزارش دریافت نمی‌کنیم. ما سامانه‌های خودمان را داریم که مستقیما گزارش دریافت می‌کنیم. سامانه پیامکی و سامانه اینترنتی داریم که امکان طرح تخلفات در این سامانه‌ها وجود دارد و کار از آنجا شروع می‌شود . این در واقع به نوعی یک نظارت یا بازرسی دموکراتیک است؛ یعنی احتیاجس نیست که صرفا برخی دستگاه‌ها گزارش بدهند.
گاهی اوقات موازی کاری در دستگاه‌های دولتی خوب است/متضرر اصلی صورتحساب‌های ساختگی، بیمه‌ها هستند
اما این کار هنوز نهادینه نشده است.
بستر و ظرفیتش موجود است. البته هرجایی هم که گزارش واصله سایر دستگاه در اختیار باشد قطعا آن را پیگیری می‌کنیم و مدعی هستیم اما سازمان تعزیرات همین طوری نمی‌تواند ورود کند چون وظیفه ما نیست. ما می‌خواهیم حاکمیت قانون باشد. قانون اجازه نمی‌دهد ما راساً وارد شویم. برخی وقت‌ها در تشکیلات دولتی، یک مقدار موازی کاری خوب است و شخصاً معتقدم تعزیرات نظام نظارت و بازرسی نیست اما می‌تواند دریافت کننده گزارش‌های مردمی باشد و این باعث می‌شود در همکاری‌هایی بین دستگاهی همافزایی اتفاق بیفتد.
درباره صورتحساب‌های ساختگی، معمولاً خود بیمه‌ها مدعی هستند و خودشان هم باید حداکثر خلاقیت را به خرج دهند تا چه کنند که سرشان کلاه نرود. این کار مثل مبارزه با دوپینگ است که دستگاه‌های مبارز همواره از ورزشکاران عقب هستند اما بالاخره مبارزه مقدسی است و باید باشد. بیمه‌های اصلی و بزرگ مثل تأمین اجتماعی و خدمات درمانی در این مباحث بیشتر متضرر می‌شوند و بیمه‌ها در این مباحث، مدعی و متضرر اصلی هستند و ما، وزارت بهداشت و حتی مردم متضرر اصلی نیستند. البته ساختار بیمه طوری است که خدای نکرده امکان دارد مشکل از داخل خودشان باشد.
استفاده متخصصان زنان و زایمان از دستگاه‌های سونوگرافی خودارجاعی نیست
برای پیشگیری از تحمیل هزینه‌های مازاد، از یکسری ملاک‌ها، مبناها و طراحی‌های ساختاری که در دل ماده چهار قانون تعزیرات حکومتی وجود دارد، استفاده می‌شود. همین ماده چهار قانون تعزیرات حکومتی ما در برخی کشورهای پیشرفته در قالب 3 قانون مجزا تدوین شده است؛ قانون مفصل، تشریح شده و یکی هم قانون صورتحساب‌های ساختگی و نادرست.
پزشک حق ندارد از وسیله‌ای که تجویز می‌کند نفع ببرد/کار اقتصادی برای پزشک مانعی ندارد
اجرت نامشروع و خودارجاعی در چه مواردی مصداق پیدا می‌کند؟
یکی از اشکال ساختاری که باعث می‌شود خدمات مازاد به بیمار تحمیل شود، زمانی است که پزشک یا درمانگر از تجویزی که برای بیمار انجام می‌دهد، نفع ببرد. ما معتقدیم پزشک برای انجام امور درمانی، وکیل مریض است؛البته منظور از پزشک، بیمارستان، درمانگاه و شخص درمانگر است.
مبنای مراجعه بیمار به پزشک، اعتماد است و به نوعی بیمار به این مسئله اعتماد دارد که توصیه و تجویز پزشک، بهترین تصمیم برای اوست. بر این اساس، در ساختار رابطه‌ای بیمار و پزشک نباید هیچ‌گونه پارازیت تجاری و انتفاع وجود داشته باشد. به عبارت دیگر وقتی من به عنوان درمانگر برای بیمار تصمیم می‌گیرم و تجویز می‌کنم نباید تصمیم یا تجویزم از ارزیابی‌های پزشکی و فنی تحت هیچ عنوان مخدوش شود. یکی از اشکالی که ممکن است این تصمیم‌گیری را مخدوش کند، زمانی است که پزشک از تجویزی که برای بیمار انجام می‌دهد، منتفع شود.
به عنوان مثال، بیمار نزد پزشک می‌رود و تعرفه‌ای هم پرداخت می‌کند اما این احتمال وجود دارد که پزشک یا همسر او مالک یک بیمارستان، مرکز تشخیصی رادیولوژی یا آزمایشگاهی باشد و ممکن است پزشک همزمان وکیل بیمار برای انتخاب انجام بهترین کار باشد و هم وکیل خود برای اینکه منفعتی کسب کند. اصل بر این است که طراحی نظام درمانی از نظر اقتصادی باید طوری باشد که این تعارض هیچ وقت پیش نیاید. یعنی قضاوت پزشکی هیچ وقت مخدوش نشود.
ماده چهار قانون تعزیرات کلی‌گویی کرده و مشروح نیست. اگر بخواهیم آن را تفسیر کنیم و ببینیم که دلالتش چه می‌شود باید یکسری آئین‌نامه‌ها و تفسیرهای مشروح درباره این ماده داشته باشیم تا تکلیف معلوم شود و بگوید که پزشک نمی‌تواند دارو، وسیله یا ابزاری را نسخه کند که خودش از آن منتفع شود و پورسانت بگیرد. ما به این اجرت نامشروع میگوییم.
در بحث صورتحساب‌های ساختگی یا تحمیل هزینه‌های غیرضروری، توپ در زمین ماست و ما باید اثبات کنیم که پزشک یا موسسه پزشکی این تخلف را کرده یا خیر اما اگر پزشکی، یک وسیله را استفاده کرد و خودش منتفع شد، توپ در زمین پزشک است که اثبات کند.
امروزه تقریبا درباره همه چیز، جایگزین‌های زیادی وجود دارد. به عنوان مثال یک زمانی که اولین دستگاه «M.R.I» به کشور آمد ممکن بود پزشکی که نسخه می‌کند، مالک آن دستگاه هم باشد و وقتی از او سوال می‌شد، می‌گفت مگر دستگاه دیگری وجود دارد که من بیمار را به آنجا معرفی کنم؟ ولی الان که «M.R.I» در شهر زیاد است، پزشکی که می‌تواند به جاهای مختلف بفرستد اگر به جایی که خودش مالک است بفرستد، دیگر باید نداشتن سوءنیت خود را ثابت کند. اینجا ما به عنوان نهاد نظارتی می‌گویم شما متخلف هستی مگر خلافش ثابت بشود. این از نظر ما کارت قرمز است و نباید پزشک از خدمت، هزینه یا تجویزی انجام می‌دهد، نفع ببرد.
شکل دیگر این مسئله دباره وسایل و تجهیزات پزشکی است که به آن می‌گویم اجرت نامشروع که این اجرت لزوماً مالی هم نیست و می‌تواند انواع حقوق و مزایا باشد. البته این به معنای آن نیست که حتما خدمت تجویز شده غیرضروری بوده است ولی موضوع این است که یک ساختارهایی از نظر حرفه‌ای نباید شکسته شود و باید با آن مقدس برخورد شود. پزشک واقعاً باید 100 درصد خیالت راحت باشد زمانی که درباره یک مریض ارزیابی پزشکی می‌کند، ذهنش پاک باشد و این اطمینان را به مریض هم بدهد.
البته هیچ اشکالی ندارد که پزشک، کار اقتصادی حتی ساخت‌وساز بکند ولی اگر یک مرکزی راه‌اندازی کرد تا بعداً نسخه‌ای تجویز کند و بیمار را به آن مرکز ارجاع دهد، تخلف است و نباید انجام شود.
این تفسیر شماست؟ الزامی وجود دارد درباره اینکه در حال حاضر و با توجه به قوانین فعلی چنین مسائلی رعایت شود؟
بله؛ این تفسیر من است. خب بحث این است که این موضوع از نظر حقوقی در جوامع پیشرفته کاملاً جا افتاده است و قانون تعزیرات حکومتی در بخش درمانی و بهداشتی نیز به دلایل مختلف، ظرفیت‌های زیادی برای جلوگیری از این تخلفات دارد.
همین الان درباره بحث مالکیت سند خودرو، دلیل اصلی دعوای نیروی انتظامی و دفاتر اسناد رسمی، تفسیر مختلف از یک ماده قانونی است؛ قطعا همین اختلاف و دعوا هم ممکن است به دلیل تفسیرهای مختلف از ماده 4 قانون تعزیرات در حوزه سلامت رخ بدهد. بهتر نیست قبل از شروع اجرای چنین اقدامی، یک آیین‌نامه اجرایی که جایی برای تفسیرهای گوناگون نگذارد، تهیه شود؟
این موضوع روش و مکانیزم دارد؛ مرجع دارد و وقتی مشکل پیش بیاد به سراغ دیوان عدالت می‌رویم. فرض کنید چنین حکمی بدهیم، اعتراض می‌کنند و پرونده به دیوان عدالت می‌رود و تعیین تکلیف می‌شود.
زیرمیزی صادقانه است/آدم گرانفروش سر کسی کلاه نمی‌گذارد
خب با این شیوه برای هر شکل از وقوع تخلف و در صورت اعتراض، باید یک بار هم پرونده را به دیوان بفرستید.
نه؛ شکل واحدی دارد و متنوع نیست. دو شکل مشخص است. ماهیتاً یکی است و آن هم بحث انتفاع است. این بداخلاقی به این شکل دارای موضوع صورتحساب نادرست، اجرت نامشروع و خودارجاعی است که جا افتاده است.بحث ما این است که موضوع از نظر کاربرد باید جا بیفتد. البته بحثی که می‌کنید به‌جاست و به هر حال چنین چالشی درباره آن وجود دارد اما به قدری این موضوع در جامعه بین‌المللی حقوقی جا افتاده که می‌توان امیدوار بود نظام‌های حقوقی و قانونی کشور اعم از مجلس و کمیسیون بهداشت و حتی دیوان عدالت اداری، درباره این اختلافات تفسیری، به یک جای واحد برسند. بحث ما حاکمیت قانون است.
در انجام هر کار معنی‌دارِ اجتماعی، کشمکش سیاسی وجود دارد اما در این مورد خاص خوش‌بین هستم زیرا معتقدم زیرمیزی و گرانفروشی کار صادقانه‌ای است و آدم گرانفروش سر کسی کلاه نمی‌گذارد اما آدم کم‌فروش دروغ می‌گوید. آدم گرانفروش صادق است. خیلی باید فرق گذاشت بین کم‌فروش و گرانفروش. کم‌فروش کلاهبردار و دروغگو است. شما دروغگو را با زورگو یکی می‌کنید؟
معتقدم اگر من به عنوان پزشک به مریضم بگویم که فلان درصد از وسیله‌ای که می‌گیری به جیب من می‌رود، اشکال ندارد اما بحث من این است که احتمال توفیق سیاسی شما را درجه مشروعیت تعیین می‌کند. معتقدم مشروعیت (بار اخلاقی) برخورد با این مسائل خیلی بیشتر است. اگر با جامعه پزشکی صحبت کنید می‌بینید کسانی که معقول، جاافتاده و نماینده قوم هستند، ممکن است درباره تعرفه با شما بحث کنند اما درباره موارد دیگر بحثی ندارند زیرا تابلو است و به ماهیت حرفه آنها بازمی‌گردد. پزشکی بنا به تعریف یعنی اعتماد و حالا اگر چیزی اعتماد شما را مخدوش کرد، شما قبول می‌کنید که جلوی آن را بگیرید. بحث تعرفه و مقاومتی که پزشکان در برابر آن می‌کنند به خاطر همین اعتماد است و پزشک می‌گوید من می‌خواهم با خیال راحت، کاری را بهتر انجام بدهم اما شما می‌گویید نه باید با فلان میزان مشخص انجام بشود که خب این را نمی‌پذیرد و می‌گوید جور در نمی‌آید.
کار پزشکی به مقدار معناداری خصوصی است/تعرفه‌گذاری در ساختار خصوصی نامشروع است
مقاومت و چالش‌هایی که می‌گویید به‌جاست اما به نظرم این موضوع مشروعیت بالایی دارد و مشکل‌دار بودنش مقبولیت بالایی میان پزشکان دارد. این موضوع خریدار دارد.
یک پزشک سال‌ها سرمایه‌گذاری می‌کند، خاکش را می‌خورد، وام بانکی می‌گیرد، از منابع خودش و خانواده‌اش می‌گذارد، سرقفلی ایجاد می‌کند، هزینه‌های جاری را می‌دهد، ریسک می‌پذیرد، عمرش را می‌گذارد و خدمت ارائه می‌کند اما در آن لحظه یکی می‌گوید قیمت آن فلان مقدار است؛ خب اینها جور در نمی‌آید. این تعریف بخش خصوصی است. بخش خصوصی مگر چیزی غیر از قیمت است. قیمت را از بخش خصوصی بگیرید که دیگر بازاری نمی‌ماند؛ بازار یعنی قیمت.
ما میگوییم کار پزشکی به مقدار معناداری خصوصی است بنابراین باید پای ساختار خصوصی بایستیم. اگر می‌خواهیم از نظام دولتی خدمت ارائه بدهیم، بحثش جداست و تعرفه مشخص دارد اما تعرفه با مفهوم و فلسفه بازار در تضاد است و مشکل جدی و تنش وجود دارد. بنابراین بحث تعرفه‌گذاری در ساختاری که خصوصی است کم یا زیاد نامشروع است.
اینها تحلیل اقتصادی من است. متاسفانه همین تعرفه‌گذاری باعث شده این مشکلات را هم داشته باشیم. در جاهایی که وارد قیمت‌گذاری شدیم، برعکس نتیجه گرفته‌ایم. مثلاً برای دستمال کاغدی، قسمت 2 هزار تومانی گذاشتیم بعد می‌رویم مغازه هزار تومان می‌خریم. به خاطر این است که ما فکر می‌کنیم موثر عمل می‌کنیم اما وقتی با بازار به صورت تحکمی برخورد کنیم، بازار هم خلاقیت‌ها را در آن راستا پرورش می‌دهد و یاد می‌گیرد که چطور مذاکره کند و قیمت بالای مشروع را تصویب کند. اگر رها می‌کردیم، بازار خودش تعیین قیمت می‌کرد اما دولت قیمت را بالاتر برده است. به خاطر اینکه مبنای آن شده مذاکره بروکراتیک؛ بنابراین یک قیمت مشروعی داریم که از قیمت بازارمان بالاتر است.
این رویه یکسری عوارض دارد که ما نمی‌بینیم. یکی از دلایلی که سطح پزشکی ما در دنیا بالاست، به خاطر این است که مکش و کشش قابل توجهی وجود داشته و بهترین استعدادها به این کار آمده‌اند. این قرار اجتماعی وجود دارد که بهترین‌ها به کار پزشکی بیایند و نتیجه خوبی از نظر جایگاه و درآمد خواهد داشت. جامعه از این اتفاق منتفع می‌شود و خدماتی را از مراکز پزشکی که در بعضا در سطح بین‌المللی است می‌گیرد. یکی از دلایلش وجود سازوکار کم و بیش آزاد و بازار آزاد در نیروی کار پزشکی است. نباید از اینها غفلت کنیم. اقتصاد پیچیده‌تر از این حرفاست که بخواهیم با تصمیم ساده‌اندیشانه و به قول خودمان شاهکار به خرج دادن جلوی کاری را بگیریم.
بالاخره گروه‌های فشار سیاسی و اصناف امکان لابی و چانه‌زنی دارند چون قدرتمند هستند اما این مورد هم در داخل حرفه مشروعیت دارد. اگر با همه پزشکان حرف بزنید می‌پذیرند که قضاوتشان نباید درباره مریض به دلیل انتفاع احتمالی خودشان مخدوش شود. این حرف خیلی مشروع است اما تعرفه اصلاً این سطح از مشروعیت را ندارد. در تعرفه حرف زیاد است اما درباره این موضوع که چرا در استفاده از فلان وسیله خودت منتفع می‌شوی، بحثی وجود ندارد.
شیوه شناسایی این مصادیق چیست؟ وقتی تعزیرات نمی‌تواند به طور مستقیم در بسیاری از تخلفات ورود و دخالت کند و بعضا درباره برخی از تخلفات نیز اشتراک منافعی بین اصناف متخلف و نهاد نظارتی بالادستی آنها وجود دارد؟
این دستگاه‌ها براساس قانون یکسری وظایف نظارتی دارند. اگر دستگاه نظارتی با تخلف، یا نقض قانون مواجه شود از ابزارهای موجود برای اصلاح وضع استفاده می‌کند، بازرسی می‌کند و اخطار می‌دهد و بعد در یک مرحله‌ای می‌آید و می‌خواهد این موضوع را از طریق مراجع رسیدگی مورد تغییر قرار بدهد. البته این بحث اشتراک منافع خیلی به من(تعزیرات) ربطی ندارد بلکه شما به عنوان خبرنگار و مدعی‌العموم مردم باید موضوع را پیگیری کنید.
در حقوق تعزیرات درست است که فرآیند رسیدگی در حالت مفروض از طریق اعلام و گزارش دستگاه‌های ناظر و مجری انجام می‌شود اما اصلا معنای آن نیست که ما گزارش دریافت نمی‌کنیم. ما سامانه‌های خودمان را داریم که مستقیما گزارش دریافت می‌کنیم. سامانه پیامکی و سامانه اینترنتی داریم که امکان طرح تخلفات در این سامانه‌ها وجود دارد و کار از آنجا شروع می‌شود . این در واقع به نوعی یک نظارت یا بازرسی دموکراتیک است؛ یعنی احتیاجس نیست که صرفا برخی دستگاه‌ها گزارش بدهند.
گاهی اوقات موازی کاری در دستگاه‌های دولتی خوب است/متضرر اصلی صورتحساب‌های ساختگی، بیمه‌ها هستند
اما این کار هنوز نهادینه نشده است.
بستر و ظرفیتش موجود است. البته هرجایی هم که گزارش واصله سایر دستگاه در اختیار باشد قطعا آن را پیگیری می‌کنیم و مدعی هستیم اما سازمان تعزیرات همین طوری نمی‌تواند ورود کند چون وظیفه ما نیست. ما می‌خواهیم حاکمیت قانون باشد. قانون اجازه نمی‌دهد ما راساً وارد شویم. برخی وقت‌ها در تشکیلات دولتی، یک مقدار موازی کاری خوب است و شخصاً معتقدم تعزیرات نظام نظارت و بازرسی نیست اما می‌تواند دریافت کننده گزارش‌های مردمی باشد و این باعث می‌شود در همکاری‌هایی بین دستگاهی همافزایی اتفاق بیفتد.
درباره صورتحساب‌های ساختگی، معمولاً خود بیمه‌ها مدعی هستند و خودشان هم باید حداکثر خلاقیت را به خرج دهند تا چه کنند که سرشان کلاه نرود. این کار مثل مبارزه با دوپینگ است که دستگاه‌های مبارز همواره از ورزشکاران عقب هستند اما بالاخره مبارزه مقدسی است و باید باشد. بیمه‌های اصلی و بزرگ مثل تأمین اجتماعی و خدمات درمانی در این مباحث بیشتر متضرر می‌شوند و بیمه‌ها در این مباحث، مدعی و متضرر اصلی هستند و ما، وزارت بهداشت و حتی مردم متضرر اصلی نیستند. البته ساختار بیمه طوری است که خدای نکرده امکان دارد مشکل از داخل خودشان باشد.
استفاده متخصصان زنان و زایمان از دستگاه‌های سونوگرافی خودارجاعی نیست
اخیراً بحثی بین رادیولوژیست‌ها و متخصص زنان به وجود آمده بود آیا می‌توان گفت که متخصصین زنان و زایمان، خود ارجاعی می‌کنند؟
اتفاقا این مسئله معلوم نیست که خودارجاعی باشد یا نباشد. به عنوان مثال اگر پزشک در مطب خود تزریقات داشته باشد، خود ارجاعی محسوب نمی‌شود. برخی خدمات را می‌شود در داخل کار پزشکی پذیرفت. ولی موضوع، موضوع ساده‌ای نیست. پزشک بنا به تعریف باید بهترین توصیه را به مریض کند اما حرف این است مرکز یا مراکزی که پزشک به بیمار برای مراجعه توصیه می‌کند، نباید جایی باشد که از آن منتفع شود. ما به این خود ارجاعی میگوییم. ادعای بزرگی است که یک پزشک بگوید فقط فلان آزمایشگاه در شهری مثل تهران بهترین است و من آن آزمایشگاه را که خودم هم منتفع می‌شوم، توصیه کردم. دنیا این موضوع را پذیرفته و کاملا جا افتاده است.
وزارت بهداشت حق ندارد اطلاعات خصوصی پزشکان را نگه دارد/نباید قدرت زیاد بدهیم
پزشکانی که در مراکز یا آزمایشگاه‌ها سهام دارند آیا اعلام می‌کنند؟ آیا سیستمی مثل وزارت بهداشت وجود دارد که بررسی کند کدام پزشکان در کدام مراکز پزشکی یا تشخیصی سهام دارند؟
خیر. اینها اطلاعات خصوصی است و همین طور نمی‌توان در مورد آن تحقیق کرد. اینها بحث‌های دقیق حقوقی است.
از جنبه پیشگیری چطور؟
اگر بحث پیشگیری باشد که باید شماره ملی و اطلاعات حساب بانکی افراد را پایگاه داده، کرد و روی اینترنت گذاشت. بحث حریم خصوصی است.
نه اینکه در دسترس عموم مردم باشد. به عنوان مثال نهادهای ناظر و امین و مرتبط با موضوع مثل وزارت بهداشت داشته باشند؟
وزارت بهداشت کیست؟ دست کدام بروکرات یا تکنوکرات باشد. اصلا شما به چه کسی می‌توانید اعتماد کنید؟ این اطلاعات را جایی نمی‌تواند نگهداری کند. من الان به این کار که همه پایگاه‌های داده را به هم متصل می‌کنیم، شک دارم. مطمئن هستم روزی پیش می‌آید که آقایی خواستگاری می‌رود و خانواده دختر از روی اینترنت، شماره حساب بانکی و اطلاعاتش را چک می‌کند. وزارت بهداشت هم حق ندارد اطلاعات خصوصی را نگه دارد. وزارت بهداشت نهایتاً یک نفر آدم است و آن آدم سوء استفاده می‌کند. قدرت زیادی نباید بدهیم.
خیر. اینها اطلاعات خصوصی است و همین طور نمی‌توان در مورد آن تحقیق کرد. اینها بحث‌های دقیق حقوقی است.
از جنبه پیشگیری چطور؟
اگر بحث پیشگیری باشد که باید شماره ملی و اطلاعات حساب بانکی افراد را پایگاه داده، کرد و روی اینترنت گذاشت. بحث حریم خصوصی است.
نه اینکه در دسترس عموم مردم باشد. به عنوان مثال نهادهای ناظر و امین و مرتبط با موضوع مثل وزارت بهداشت داشته باشند؟
وزارت بهداشت کیست؟ دست کدام بروکرات یا تکنوکرات باشد. اصلا شما به چه کسی می‌توانید اعتماد کنید؟ این اطلاعات را جایی نمی‌تواند نگهداری کند. من الان به این کار که همه پایگاه‌های داده را به هم متصل می‌کنیم، شک دارم. مطمئن هستم روزی پیش می‌آید که آقایی خواستگاری می‌رود و خانواده دختر از روی اینترنت، شماره حساب بانکی و اطلاعاتش را چک می‌کند. وزارت بهداشت هم حق ندارد اطلاعات خصوصی را نگه دارد. وزارت بهداشت نهایتاً یک نفر آدم است و آن آدم سوء استفاده می‌کند. قدرت زیادی نباید بدهیم.