به گزارش مشرق، چالش قیمت گذاری مواد اولیه دارو، کمبود برخی اقلام دارویی، موضوع تخصیص ارز ۴۲۰۰ تومانی و توزیع نامناسب داروها از جمله چالش های حوزه داروست است که این روزها کارشناسان مختلف درباره آنها اظهار نظر می‌کنند.

در همین راستا با دکتر محمدمهدی مجاهدیان استادیار گروه اقتصاد و مدیریت دارو دانشکده داروسازی دانشگاه علوم پزشکی ایران و عضو هیات مدیره انجمن علمی مدیریت و اقتصاد دارویی ایران گفت‌وگو کردیم در ادامه مشروح این گفت‌وگو را می‌خوانید:

*آقای دکتر دلیل آشفتگی در بازار دارو چیست؟ برخی داروها کمیاب شده اند، به گونه ای که در ایام کرونا مردم در صف های طولانی در پی دریافت دارو هستند و از سوی دیگر برخی نیز با افزایش قیمت مواجه بوده اند.

واقیعت این است که از نظر من علتهای مختلفی به صورت زنجیروار و متولی باعث شرایط فعلی در بازار دارو شده اند اما ریشه ای ترین و در واقع علت العلل این وضعیت این است که دولت و وزارت بهداشت در سالهای گذشته روی ادامه یک تصمیم یا سیاست غیر منطقی و غیر کارشناسی اصرار دارند و آنهم چیزی نیست جز ارزان نگه داشتن دارو با تخصیص ارز سوبسیدی ۴۲۰۰ تومانی. در کتابهای سیاست گذاری دارو ۴ هدف برای سیاستگذاران دارویی پیشنهاد شده است: فراهمی (Availability)، دسترسی (Accessibility)، قابل پرداخت بودن (Affordability)، و کیفیت (Quality). در واقع تمامی این اهداف در کنار هم ارزش و معنا پیدا می کنند و فقدان هر کدام به شکست سیاستها منجر خواهد شد. متاسفانه در سالهای گذشته تمرکز بر حفظ شاخص Affordability آنهم با ابزارهای غیر علمی و ناقص ما را به وضعیت فعلی رسانده است که شاخص های دیگر را از دست داده ایم.

احتمالا این سوال پیش می آید که با توجه به اینکه هدف دولت حمایت از بیماران بوده است چرا اصلی ترین ریشه آشفتگی ها و کمبودهای بازار دارویی، تخصیص ارز دولتی است؟ اول اینکه شرکت های داروسازی برای دریافت این ارز برای واردات مواد اولیه مورد نیاز خود باید در صفهای طولانی و غیر قابل پیش بینی تخصیص ارز قرار گیرند. ارز دولتی بسیار محدود است و دولت در تهیه و تامین آن دچار مشکلاتی است. بنابراین برای تخصیص و نظارت بر این نوع ارز کمیته های تصمیم گیری خاصی نیز در داخل سازمان غذا و دارو ایجاد شده است.

تمامی این پروسه‌ها موجب ایجاد صف‌های تخصیص ارز می‌شوند و این مسائل موجب بهم ریختن برنامه ریزی شرکتها می‌شود در نتیجه دارو به موقع به دست مصرف کننده نمیرسد. برای مثال عمده کمبودهای دارویی ماه‌های اخیر ناشی از تخصیص دیرهنگام ارز به مواد اولیه مورد نیاز کارخانجات بوده است. اگر حتی در نظر بگیریم که صفوف تخصیص ارز کوچک شوند و واردات دارو و مواد اولیه دارویی معطل تخصیص ارز نماند و دارو تامین و وارد بازار شود، با وجود ارز دولتی باز هم مشکلاتی وجود دارد. دارویی که وارد بازار شده با ارز ۴۲۰۰ تومانی تولید و یا وارد کشور شده است و قیمت آن نسبت به کشورهای همسایه بسیار پایین تر است موجب قاچاق معکوس می شود. یعنی ما توانسته‌ایم دارو را تامین کنیم ولی دارو در کشور به دلیل قاچاق معکوس به کشورهای مجاور، دچار کمبود شده است.

بگذریم که به دلیل وارد شدن دارو و مواد اولیه با ارز یارانه ای و پایین بودن قیمت این محصولات زمینه های فساد و سوء استفاده و قاچاق معکوس به کشورهای مجاور نیز فراهم شده است.

*آقای دکتر کمبود داروها ارتباطی با توزیع نامناسب دارو دارد؟

علاوه بر تمامی این موارد، تخصیص ارز دولتی موجب شده است که دولت و وزارت بهداشت بخواهند برای جلوگیری از سوء استفاده در بازار، نظارت گسترده ای بر تمامی قسمتهای زنجیره تامین از جمله توزیع دارو داشته باشند. در حال حاضر تمامی داروها با برنامه توزیع استانی که سازمان غذا و دارو اعلام می کند در سراسر کشور پخش می‌شوند و تازه بعد از آن معاونت‌های استانی تعیین می کنند که داخل هر استان به کدام داروخانه ها و به چه تعداد از یک دارو تحویل داده شود.

در مورد داروهای حساستر تنها داروخانه های معدودی (داروخانه های منتخب) مجاز به گرفتن و عرضه برخی داروها هستند. علیرغم زحماتی که در این حوزه کشیده می شود اما برنامه ریزی برای توزیع و تامین چندین هزار قلم دارو توسط یک اداره یا واحد در سازمان غذا و دارو کار بسیار پیچیده و دشواری است و در نتیجه هر ماه شاهد کمبودهای گسترده در بسیاری از داروها هستیم. در چنین شرایطی رفتار بیماران نیز تغییر می‌کند و افراد از ترس بروز کمبود اقدام به خرید مقادیر بیش از حد نیاز خود می‌کنند که خود به کمبودهای بیشتر دامن می زند.

*مسوولان سازمان غذا و دارو بارها اعلام کرده‌اند که قیمت دارو در کشور ما پایین هست. در واقع چرا دارو ارزان هست اما گاهی موجود نیست؟

همانطور که عرض کردم دولت با هدف ارزان نگه داشتن دارو، به دلیل اتخاذ روش های غلط و غیر کارشناسی، دسترسی به دارو و فراهمی دارو در بازار را دچار اختلال کرده است لذا مشاهده می کنیم که دارو ارزان هست ولی موجود نیست! در حالیکه بهتر بود که دولت اجازه دهد بازار دارو در یک مسیر اقتصاد سالم و واقعی حرکت کند و حمایت مالی از بیماران با کمک بیمه های سلامت انجام می پذیرفت. در واقع دولت به جای تخصیص ارز نامرغوب دولتی (یارانه ای) که زمینه ساز فساد و مداخلات نظارتی غیر ضروری که خود زمینه ساز رانت هستند بودجه را به سازمان های بیمه ای می داد تا از بیماران در برابر افزایش قیمتها محافظت کنید. 

*واردات محصولات مشابهی که تولید داخل دارند اقدام درستی بود؟

مساله بعدی که می توان در نقد سیاستهای دولت قبل در حوزه دارو اشاره کرد این است که وزارت بهداشت به بهانه حمایت از تولید داخل به صورت شعارگونه و باز هم غیر کارشناسی، واردات محصولات مشابهی که تولید داخل دارند را یک شبه و به طور کامل ممنوع کرد. این موضوع هم اشتباه است. درست است که برای حمایت از تولیدات داخل باید اقداماتی برای محدودیت واردات صورت گیرد اما راه آن بستن کامل واردات داروهای دارای مشابه تولید داخل نیست. یک سری از بیماران به دلایلی مجبور به مصرف برخی از برندهای خارجی هستند و سالها آن محصولات را استفاده کرده اند.

لذا زمانی که به داروخانه‌ها مراجعه می کنند و آن داروهای خارجی دیگر وجود ندارد، احساس کمبود دارو در کشور ایجاد می شود و بیماران مجبور به تهیه آن دارو از بازار سیاه و بدون اطمینان از اصالت می شوند. بماند که سیاست حذف واردات و ایجاد انحصار چه آسیبهایی به رقابت پذیری و کیفیت خواهد زد. از آن بدتر این است که گاها در مورد برخی داروها مشاهده شده است که به صرف این که یک تولید کننده در کشور ادعا می کند در حال تولید یک دارو است، مجوز واردات آن دارو را لغو می‌کنیم.

این امر باعث می شود اگر آن تولیدکننده داخلی به هر دلیلی نتواند به تامین دارو بپردازد (مثلا تخصیص دیرهنگام ارز یا مشکلات خط تولید)، جایگزینی در بازار وجود ندارد و در این بازه زمانی شاهد کمبود آن دارو در بازار خواهیم شد. در صورتی که بهتر بود تا یک بخشی از بازار را برای واردات نگه می داشتیم که در مواقع اضطراری کمبود، در کوتاه‌ترین زمان ممکن به جبران کمبود بپردازیم. البته من شخصا مدافع سرسخت حمایت از تولید داخل در برابر واردات هستم ولی معتقدم توجه به نیازها و حقوق بیماران باید در مرکز تمامی تصمیم گیری‌ها و سیاست گذاری‌ها باشد و لذا روشهای شعاری را نمی پسندم.

*کمی هم راجع به کمبودهای اخیر داروهای کووید و موارد مرتبط توضیح دهید؟

 متاسفانه وزارت بهداشت و سازمان غذا و دارو طی یک دو سالی که کشور درگیر بیماری کرونا بوده است، برنامه ریزی مناسبی نداشته اند و پیش‌بینی ها و تصمیماتی که لازم بود صورت بگیرد، اتفاق نیفتاد. همین مورد اخیر داروی فاویپیراویر را ببینید. طی یک سال گذشته چندین بار موضع وزارت بهداشت و معاونتهای مختلف آن در رابطه با این دارو تغییر کرده و هر روز سیاست جدیدی اتخاذ می شود. طی هفته گذشته یکبار اعلام شد دارو از فهرست بیمه خارج شد و چند روز بعد باز اعلام شد حذف نشده. من با این موضوع که داروی فاویپیراویر یا رمدسیویر در درمان کرونا اندیکاسیون دارد یا خیر بحثی ندارم چون موضوع تخصصی است. صحبت من این است که چرا مدام سیاست ها دچار تغییر می‌شود و متاسفانه هماهنگی و یکصدایی بین نهادهای تصمیم گیر داخل وزارت بهداشت و ستاد کرونا وجود ندارد. این موضوع یکی از عللی است که ما در بازار دارویی و در سطح داروخانه ها دچار سرگردانی در میان بیماران هستیم.

مثال مشابه رمدسویر و واکسن و سرم ها. با توجه به ماهیت بیماری کرونا و اینکه در برخی زمانها پیک بیماری اتفاق می‌افتد و در برخی زمانها شیوع و بروز بیماری کاهش می یابد، وزارت بهداشت می بایست ابتدا تصمیم مشخصی راجع به پروتکل درمان و داروهای تجویزی اتخاذ نماید و سپس از شرکتهای دارویی بخواهد که با توجه به این پروتکلهای درمانی به تامین دارو بپردازند و حتی در مواردی ریسک شرکتها را نیز بپذیرد و نسبت به تامین مقادیر بالا از داروهای مورد نیاز اطمینان حاصل کند.

در خصوص افزایش قیمت دارو هم فکر می کنم جواب سوال شما را تا حدودی دادم. باید گفت که به نظر می رسد که سیستم غذا و دارو به این نتیجه رسیده است که دیگر نمی تواند ارز ۴۲۰۰ تومانی را برای همه‌ی داروها تامین کند و مرحله به مرحله این ارز ۴۲۰۰ تومانی در مورد برخی از داروها برداشته می شود و این داروها و یا مواد اولیه مورد نیاز آن‌ها با ارز نیمایی یا ارز آزاد فراهم می گردند که به موجب این اتفاق، قیمت داروها در حال افزایش است. هرچند توصیه بنده به آزادسازی نرخ ارز دارو است ولی از طرفی توصیه می کنم که این آزادسازی نرخ ارز که به افزایش قیمت دارو منجر خواهد شد، نباید به مردم فشار بیاورد. به نظر می‌رسد باید ما به تفاوت ارز ۴۲۰۰ تومانی و ارز آزاد را دولت در اختیار سازمان های بیمه‌گر قرار دهد و در بودجه های سازمان های بیمه گر دیده شود و در این صورت سطح پوشش بیمه ای داروها افزایش یابد. قطعا آزادسازی ارز و افزایش قیمت دارو هم به نفع صنعت داروسازی کشور است و هم به نفع مردم، اگر به درستی مدیریت شود. مواردی از افزایش قیمت که امروز مشاهده می شود مربوط به داروهایی است که از ابتدای سال ۹۹ ارز آنها نیمایی شده است. این هم از موضوعاتی است که شرکتهای دارویی به آن اعتراض دارند که چرا باید ۱ سال و نیم بعد از نیمایی شدن ارز مواد اولیه، به آنها قیمت داده شود.

*آقای دکتر، آیا سازمان غذا و دارو نظارتی بر واردات مواد اولیه دارویی دارد؟ گفته می شود  قیمت مواد اولیه دارویی وارد شده به کشور از خود داروی وارداتی بیشتر است و این مواد بیشتر مصارف غیر ضروری داشته اند تا ضروری.

ببینید یک اداره به نام اداره مواد اولیه دارویی در سازمان غذا و دارو وجود دارد که وظیفه آن نظارت بر واردات و تولید مواد اولیه دارویی است. بنابراین متولی این نظارت، سازمان غذا و دارو است. اما در خصوص پرسشی که شما مطرح کردید موضوع این است که طبق بررسی های سازمان غذا و دارو، این نتیجه گرفته شده است که تا کنون سیاست هایی که سازمان غذا و دارو برای حمایت از مواد اولیه دارویی تولید داخل اجرا کرده، دارای ضعف هایی بوده است. به همین دلیل سازمان طی چند ماه گذشته تصمیم گرفته است تا سیاست های خود را در خصوص مواد اولیه تولید داخل اصلاح کند.

بیشترین بحثی که در مورد مواد اولیه دارویی وجود دارد این است که، برای حمایت از تولید داخل، قیمت گذاری مواد اولیه تولید داخل تا الان محدودیت خاصی نداشته است. در صورتی که مشاهده می شود که سازمان غذا و دارو برای قیمت گذاری داروها، سختگیری زیادی دارد. صحبت این است که یک شاخص و استاندارد برای قیمت‌گذاری مواد اولیه دارویی تولید داخل باید وجود داشته باشد که این شاخص در حال حاضر برای قیمت‌گذاری مواد اولیه دارویی وجود ندارد و صنایعی که تولیدکننده مواد اولیه دارویی بودند می‌توانستند هر قیمتی تمایل دارند روی محصولاتشان بگذارند و با انحصاری که سازمان غذا و دارو بوسیله ممنوعیت واردات به آنها می دهد، به فعالیت بپردازند.

اکنون سازمان به این نتیجه رسیده است که باید مثل داروهای تولید داخل، آیین نامه قیمت گذاری مواد اولیه نیز تغییر پیدا کند و یک سری شاخص برای قیمت‌گذاری آن‌ها تعیین شود و همین موضوع موجب شده است که اختلافاتی میان سندیکای مربوطه و سازمان غذا و دارو ایجاد شده است. درست است که باید از تولید داخل مواد اولیه حمایت کنیم ولی حمایت های غیر منطقی موجب می شود که طبق همین گزارشی که اخیرا در مجلس ارائه شد قیمت مواد اولیه داخلی به طور متوسط ۲ برابر قیمت همان ماده اولیه مشابه خارجی بالاتر باشد که با توجه به انحصار اعطا شده به آنها، این موضوع به معنی اجحاف به مشتریان این مواد یعنی شرکتهای داروسازی و در نهایت بیماران است.

اما از طرف دیگر من احساس می کنم سازمان غذا و دارو همان اشتباهی را که در مورد قیمت گذاری داروهای تولیدی انجام داده است درباره مواد اولیه هم می خواهد تکرار کند یعنی روش کاست پلاس. امیدوارم یک روزی بیاید که ما این روش را در هیچ قسمت از صنعت داروسازی و صنایع وابسته نداشته باشیم چون در کنار ارز دولتی، موضوع قیمت گذاری کاست پلاس هم یکی از ریشه ای ترین مشکلات صنعت ماست. من پیشنهاد می کنم روش Reference pricing را هم برای قیمت گذاری داروهای تولید داخل و هم قیمت گذاری مواد اولیه دارویی تولید داخل به کار ببریم. به این معنی که درصدی از قیمت مشابه وارداتی به عنوان قیمت محصول تولیدی تعیین شود. حال ممکن است این درصد برای داروها ۶۰ درصد و برای مواد اولیه به جهت ماهیت صنعت و نیازمند بودن آنها به حمایت ۱۲۰% باشد اما دیگر شاهد اختلاف قیمتهای ۲-۳ برابری نخواهیم بود. امیدوارم دولت جدید و تیم جدیدی که در وزارت بهداشت مستقر می شود از تجربیات شکست خورده دولتهای قبل درس بگیرند و نگاه کارشناسی را هرچند که سخت باشد با هیچ چیز عوض نکنند.