خيلي از كارشناسان معتقدند برنامه پزشك خانواده به دليل تأمين نشدن بار مالي آن به سرانجام نرسيد. از نگاه شما به عنوان نايب رئيس انجمن پزشكان عمومي گير كار اين برنامه در كجاست كه تاكنون نتوانسته به خوبي اجرا و از آن مهم‌تر در تمام كشور فراگير شود؟

اجازه بدهيد در ابتدا به نكته‌اي اشاره داشته باشم. رهبر انقلاب امسال را سال اقتصاد مقاومتي، اقدام و عمل نامگذاري فرمودند. يكي از مواردي كه مي‌تواند اقتصاد مقاومتي معنا پيدا كند، راه‌اندازي نظام ارجاع و سطح‌بندي خدمات بهداشتي - درماني در قالب برنامه پزشك خانواده است.

اجراي برنامه پزشك خانواده چه ارتباطي با بحث اقتصاد مقاومتي دارد؟

اولاً اجراي برنامه پزشك خانواده مي‌تواند مردم ما را از اين سردرگمي كه امروز در نظام سلامت به آن دچارند، نجات دهد. در اين برنامه براي افراد پرونده سلامت تشكيل مي‌شود كه در آن همه سوابق پزشكي فرد درج و از همه مهم‌‌تر از هدر‌رفت منابع جلوگيري مي‌شود. در حال حاضر جاهايي كه برنامه پزشك خانواده اجرا نمي‌شود، بيماران با در دست داشتن دفترچه بيمه از صبح تا غروب پيش هر پزشك متخصص و فوق‌تخصصي مي‌روند و هر آزمايش يا پاراكلينيكي كه اين پزشكان تجويز كنند، انجام مي‌شود و بيمه‌ها هم هزينه‌هاي آن را پرداخت مي‌كنند. حتي در پيشرفته‌ترين كشورها هم در نظام سلامتشان به اندازه ما باز عمل نمي‌كنند. آيا واقعاً ما اينقدر پول داريم؟ قطعاً اينطور نيست و ما ناگزير هستيم نظام ارجاع و پزشك خانواده را اجرا كنيم، چراكه تكليف قانوني هم هست.

در كجاي قانون تكليف نظام ارجاع و پزشك خانواده آمده است؟

در دو برنامه توسعه‌اي اخير يعني برنامه چهارم و پنجم توسعه بر اجراي نظام ارجاع و برنامه پزشك خانواده تأكيد شده است و بسياري از كشورهاي پيشرفته مانند انگليس با وجود آنكه كشور سرمايه‌داري است، اين برنامه را اجرا مي‌كنند. اينكه چرا چنين كشورهايي به سمت اجراي اين برنامه رفته‌اند نشان مي‌دهد كه با اجراي برنامه پزشك خانواده، نظام سلامت به سر و سامان مي‌رسد. در حالي كه نظام سلامت ما سر و سامان درستي ندارد و ناگزير هستيم به اين سمت حركت كنيم.

بازگرديم به سؤالي كه ابتدا از شما پرسيدم. دليل ناكامي برنامه پزشك خانواده در كشور ما به رغم آنكه در بسياري از كشورهاي دنيا يكي از مترقي‌ترين ساختارهاي ساماندهي نظام سلامت است، چيست؟

ببينيد پزشك خانواده در روستا اجرا شد ولي ابتر ماند و يك مدت از دستور كار وزارت بهداشت خارج شد. حقوق و مزاياي پزشك و ماماي خانواده آنطور كه بايد و شايد رشد نداشت و اين شد كه در اواخر دولت قبل بيش از هزار نفر از پزشكان عمومي ما از روستاها خارج شدند. خوشبختانه در دولت يازدهم دوباره سلامت در اولويت قرار گرفت و اصلاح پرداختي‌ها موجب شد تا همكاران جذب روستاها شوند. طرح پايلوت پزشك خانواده در اوج اختلافات و درگيري بين وزارت بهداشت و وزارت رفاه در قالب نسخه 01 در سه استان انجام شد، موفق نبود. در دولت جديد همدلي‌ها بين وزارت بهداشت و وزارت رفاه بيشتر شد و پيش‌بيني مي‌شد كه به بحث پزشك خانواده توجه بيشتري شود. اما اينكه چرا بعد از گذشت سه سال به اين برنامه آنطور كه بايد و شايد توجهي نشده؟ من به عنوان نايب رئيس انجمن دليل واقعي آن را نمي‌دانم و اين سؤال در ذهن ما هم هست.

برخي از كارشناسان معتقدند طرح تحول سلامت عملاً جايگزين برنامه پزشك خانواده شد. به نظر شما دليل بي‌توجهي به اجراي اين برنامه نمي‌تواند اين جايگزيني باشد؟

نه، به نظر من نمي‌توان اينطور گفت. ما بايد شرايط شروع كار دولت را هم در نظر بگيريم. دولت در شرايطي حوزه سلامت را تحويل گرفت كه ما به شدت در حوزه دارو كمبود داشتيم. حوزه سلامت ما هم حالتي اورژانسي داشت و درست مانند شرايطي كه بيمار اورژانسي دارد و ابتدا بايد حال او را به شرايط پايدار و نرمال رساند براي بيرون آمدن نظام سلامت كشوري از حالت اورژانسي هم بايد كاري مي‌شد. دولت بايد اولويت را به بحث د‌ارو مي‌داد و همچنين پرداخت از جيب مردم كه به بالاي 60‌درصد رسيده بود و با وجود تأكيد قانون و تأكيدات رهبري بر كاهش پرداخت از جيب بيماران، به اين مسئله توجه نشده بود. در چنين شرايطي دولت و وزارت بهداشت طرح تحول سلامت را با هدف كاهش پرداخت از جيب و تأمين پزشكان مورد نياز در مناطق محروم اولويت قرار دادند و پزشك خانواده در اولويت بعدي قرار گرفت و ما اميدواريم دولت امسال به اين موضوع توجه كند.

سؤال من هم دقيقاً همين است. پزشك خانواده برنامه‌اي است كه در بسياري از كشورهاي دنيا امتحان خود را پس داده و توانسته نظام بهداشت و درمان آنها را ساماندهي كند. هم اكنون هم دولت وارد سال پاياني خود مي‌شود، پس كي قرار است پزشك خانواده در اولويت قرار گيرد؟

من متأسفانه مي‌خواهم بگويم عزم جدي وجود ندارد و ما در بحث اجراي برنامه پزشك خانواده عزمي نمي‌بينيم.

اجراي برنامه پزشك خانواده هم مي‌توانست اهدافي مانند كاهش پرداخت از جيب را محقق سازد، پس چرا با طرح تحول سلامت جايگزين شد؟

خُب ببينيد رسيدن به اين هدف با اجراي برنامه پزشك خانواده كمي طولاني‌تر بود. دولت بايد كاري مي‌كرد كه در كوتاه مدت بتواند به اهدافي نظير كاهش پرداخت از جيب مردم دست يابد اما اين طرح براي كوتاه مدت جواب داد. در دراز مدت ناگزيريم به سمت اجراي پزشك خانواده برويم زيرا هر قدر پول و منابع را در كاسه درمان بريزيم، باز هم كم مي‌آوريم و ناگزير هستيم در نظام سلامت توجه ويژه‌اي به بحث سطح‌بندي خدمات نظام ارجاع و پزشك خانواده داشته باشيم. در حال حاضر در يك استان يك ميليون و 700-600 هزار نفري 7-6 دستگاه ام آر‌ آي داريم. اين تعداد دستگاه بر اساس چه سطح‌بندي خدمات پاراكلينيك در كشور توزيع شده‌اند؟ با هر الگوي توزيعي، اقتصاد اين مراكز هم بايد بگردد. در پيشرفته‌ترين كشورها هم تجهيزات پزشكي به اين شكل زياد وارد نمي‌شود و به اين شكل هم توزيع نمي‌شود.

ظاهراً در هيچ جاي دنيا تجويز خدمات پاراكلينيك هم به گستردگي كشور ما نيست. درست است؟

بله، دقيقاً. الان خيلي از آم آر‌آي‌ها و سي‌تي اسكن‌هايي كه انجام مي‌شود نتيجه نرمال دارند و اين درست نيست. نكته بعدي كه وجود دارد بحث راهنماي باليني است كه متأسفانه اين موضوع هم عملياتي نشده و اگر عملياتي شود جلوي بسياري از درخواست‌ها را مي‌گيرد. ما در حال حاضر دو مشكل داريم؛ يكي كمبود منابع و ديگري مديريت منابع است. ما معتقديم با وجودي كه سلامت جزو اولويت‌هاي دولت قرار گرفته اما هنوز هم سهم سلامت از بودجه عمومي مي‌تواند افزايش داشته باشد. قبلاً نظام سلامت اولويت پانزدهم، شانزدهم به بالا بود اما هم اكنون جزو پنج اولويت اول قرار گرفته است. اما هنوز هم حتي سهم سلامت ما نسبت به كشورهاي اطراف خودمان و نه كشورهاي پيشرفته كمتر است. نكته مهم ديگر هم مديريت منابع است. اينكه آيا ما همين منابع اندكي را كه در اختيار داريم به درستي مديريت مي‌كنيم‌؟ پاسخ اين سؤال منفي است. در حالي كه مي‌توان با تدوين راهنماي باليني و با سطح‌بندي خدمات و اجراي نظام ارجاع و پزشك خانواده، مديريت درستي بر منابع حوزه سلامت داشت.

سازمان نظام پزشكي در مواردي مانند دير اعلام شدن تعرفه‌ها يا عدد و رقم افزايش آنها همواره نظر خود را اعلام مي‌كند و اگر لازم بداند به شدت اعتراض مي‌كند. چرا درباره بي‌توجهي به اجراي پزشك خانواده و سطح بندي خدمات بهداشتي - درماني هيچ واكنشي از سوي اين سازمان رسانه‌اي نشده است، در حالي كه به هر حال پزشكان عمومي و خانواده هم در اين سازمان سهم دارند و البته پاي منافع مردم در ميان است. پاسخ شما به اين انتقاد چيست؟

هم نظام پزشكي و هم انجمن پزشكان عمومي از روز اول بر اجراي پزشك خانواده و گسترش آن در كل كشور تأكيد داشتند و ما اعلام آمادگي كرديم كه در اصلاحيه‌اي كه قرار است بر اين برنامه صورت بگيرد، همكاري كنيم اما متأسفانه آنطور كه بايد و شايد پاسخ لازم را نشنيديم.

از وزارت بهداشت؟

بله، ما از كساني كه در اين حوزه متولي هستند انتظار داريم نمايندگان ما دعوت شوند و اگر قرار است اصلاحيه‌اي صورت بگيرد در جلسات حضور داشته باشند. اوايل سال 92 تيمي انتخاب شدند تا پزشك خانواده را آسيب‌شناسي كنند و بر اساس مستندات موجود و مصاحبه با نخبگان، اين كار انجام شد. طرح‌هاي مختلفي هم در دست اجراست. به طور مثال در تبريز به يك شكلي پزشك خانواده اجرا مي‌شود يا در حاشيه شهرها به اشكال مختلفي پزشك خانواده در حال اجراست.

يكي از نكاتي كه وزارت بهداشت و به خصوص دكتر سياري معاون بهداشتي اين وزارتخانه به آن اشاره داشته، بحث كمبود پزشك عمومي براي به كارگيري آنها در اجراي برنامه پزشك خانواده است. شما در جايگاه نايب رئيس انجمن پزشكان عمومي به اين آمار و ارقام دسترسي داريد. آيا واقعاً ما براي اجراي پزشك خانواده پزشك نداريم؟

دوستان مي‌گويند پزشك عمومي به اندازه كافي نداريم تا بخواهيم پزشك خانواده را در كل كشور گسترش دهيم و بحث ديگر اينكه اجراي برنامه پزشك خانواده از نظر اقتصادي به صرفه نيست. اما ما چنين صحبتي را به هيچ عنوان قبول نداريم. ما چيزي حدود 80 هزار نفر پزشك عمومي داريم كه شماره نظام پزشكي دارند.

و ظاهراً درصدي از پزشكان بيكارند؟

بله، ما پزشك بيكار داريم. پزشكاني داريم كه در مشاغل ديگر مشغول شده‌اند. تعدادي مهاجرت كرده‌اند و يك تعدادي هم براي آزمون دستياري آماده مي‌شوند. به طور كلي اما پزشك عمومي در كشور ما هويت خود را از دست داده و به عبارت ديگر مسئولان اين هويت را مخدوش كرده‌اند. در حالي كه اين پزشك عمومي هم جزو نخبگان جامعه است و هفت سال درس خوانده و وقتي فارغ‌التحصيل مي‌شود، مجبور مي‌شود در مناطق محروم خدمت كند، در حالي كه هيچ‌كدام از گروه‌هاي غير‌پزشكي چنين اجباري را ندارند. بيشترين رضايت را هم مردم از پزشكان عمومي دارند، خصوصاً در روستاها كه در كنار مردم قرار دارند و در بحث آموزش بهداشت عمومي فعاليت و به ارتقاي سلامت كمك مي‌كنند. اما به طور كلي هم اكنون هويت طب عمومي در كشور ما مخدوش شده است.

دليل مخدوش شدن جايگاه پزشكان عمومي در نظام سلامت را چه مي‌دانيد؟

ما يك زماني در دهه 70 دانشگاه‌ها و دانشكده‌هاي علوم پزشكي را گسترش داديم و افزايش ظرفيت پزشكان عمومي موجب شد تا خيل عظيمي از پزشكان عمومي فارغ‌التحصيل و وارد جامعه شوند. از سوي ديگر متأسفانه از رسانه‌ها تا سياستگذاري‌هاي مسئولان موجب شده تا ذائقه مردم تغيير كند. در چنين شرايطي مردم با بروز كوچك‌ترين بيماري‌اي به مراجعه به پزشك كمتر از فوق تخصص راضي نمي‌شوند. هيچ برنامه‌اي در 20 سال اخير براي نظام سلامتمان نداشتيم و اگر موفقيتي داشتيم به خصوص در بحث‌هاي جهاني و بين‌المللي به شبكه‌هاي بهداشتي - درماني كشورمان كه در سال 60 انجام شد، بر‌مي‌گردد و بعد از آن در نظام سلامت ما اتفاق خاصي نيفتاد تا اينكه بحث پزشك خانواده شروع شد. به نظر من اگر برنامه پزشك خانواده به درستي اجرا شود مي‌تواند بزرگ‌ترين رفرم در نظام سلامت ما باشد مشروط بر اينكه در تدوين و اجراي برنامه‌ها نظرات افراد ذي‌نفع در اين برنامه لحاظ شود.

اينكه به هر حال ما آمديم تخصصگرايي كرديم، موجب شد تا پزشكان عمومي از نظر پرستيژ اجتماعي هم جايگاهشان به مخاطره بيفتد. همين مسئله هم موجب شد تا خيلي از همكاران تصميم گرفتند چندين سال پشت كنكور دستياري وقت بگذارند و تخصص بگيرند. حتي در رشته‌هاي تخصصي هم اين تعادل به هم خورده است. يك زماني كساني كه مي‌خواستند آزمون دستياري شركت كنند رشته‌هاي اطفال و داخلي را به عنوان رشته‌هاي مادر انتخاب مي‌كردند اما هم اكنون نظام تعرفه‌گذاري موجب شده تا علاقه و ذائقه پزشكان عمومي براي دستياري تغيير كند. اينكه رشته‌هاي پايه كمتر مورد اقبال قرار مي‌گيرد به نظام تعرفه‌گذاري باز‌مي‌گردد. متأسفانه در نظام تعرفه‌گذاري ما عدالت بين‌رشته‌اي و حتي عدالت درون‌رشته‌اي هم وجود ندارد. اگر در پرداختي به پزشكان به خصوص پزشكان عمومي عدالت را رعايت مي‌كرديم و اگر جايگاه پزشكان عمومي در نظام سلامت به درستي تعريف مي‌شد به جايي نمي‌رسيديم كه پزشكان عمومي ما علاقه‌اي به كار در مناطق محروم نداشته باشند و به متادون‌تراپي و حوزه‌هاي طب زيبايي گرايش پيدا كنند. اين مسئولان و تصميم‌گيران بوده‌اند كه پزشكان را به اين سمت و سو گرايش داده‌اند.

با تمام اينها اما ظاهراً نگاه وزارت بهداشت به پزشك خانواده با بروز مشكل تأمين منابع در ادامه راه طرح تحول كمي مثبت‌تر شده،‌ اينطور نيست؟

متأسفانه مي‌خواهم بگويم ما هنوز در بين خود مسئولان هم به ادبيات مشتركي در بحث پزشك خانواده نرسيده‌ايم. گروه‌هاي درگير برداشت شخصي يا دستگاه متبوع خود را اعلام مي‌كنند در حالي كه به نظر من يك بار براي هميشه بايد بنشينيم و تكليفمان را روشن كنيم. اگر بر اساس تكليف قانون بايد برنامه پزشك خانواده اجرا شود، بايد بنشينيم و به ادبيات مشترك برسيم و نسخه واحد داشته باشيم. تا كي قرار است ما به شيوه آزمون و خطا پيش برويم و نسخه‌هاي مختلف را امتحان كنيم. پزشك خانواده مانند چرخي است كه كشورهاي ديگر ساخته‌اند و نمي‌شود ما اين چرخ را از نو امتحان كنيم. فكر مي‌كنم به اندازه كافي مستندات و شواهد وجود دارد تا بتوان بر اساس آن مسير را تدوين كرد اما مشروط بر اينكه بخواهيم. برنامه پزشك خانواده برنامه‌اي نيست كه زود‌بازده باشد. همانطور كه خود مسئولان هم گفته‌اند، ممكن است 15 تا 20 سال طول بكشد اما مشروط بر اينكه شروع شود و ما بر اساس مسير درست گام برداريم نه به شيوه آزمون و خطا كه همينطور هدر‌رفت منابع مي‌شود. ضمن اينكه ديگر پزشك خانواده مفهوم خود را در بين مردم و حتي در بين پزشكان از دست مي‌دهد.

آقاي دكتر! در برابر شرايطي كه شما از اوضاع پزشكان عمومي به تصوير كشيديد، ما صحبت‌هاي وزير بهداشت را داريم كه سال گذشته گفت پزشكان عمومي ما حتي با حقوق 15 ميليوني حاضر نشدند به مناطق محروم بروند. به نظر مي‌رسد چنين درآمدي براي پزشك عمومي مناسب باشد به نظر شما اينطور نيست؟

اين مسئله موردي بوده است و همين الان همكاران ما در سيستم دولتي هستند كه حقوقشان حدود 2‌ميليون تومان است. ممكن است يك تعداد مراكزي باشند در مناطق دور‌افتاده محروم و با جمعيت بالا مثلاً حدود 10 تا 15 هزار نفر جمعيت که حقوق بیشتری به پزشك بدهند. در اين صورت چنين پزشكي پول خون خودش را مي‌گيرد. بحث تأمين سلامت، آموزش و امنيت طبق قانون اساسي وظيفه حاكميت است و مردمي كه در مناطق مرزي زندگي مي‌كنند هم حق دارند به تيم سلامت دسترسي داشته باشند، بنابراين دولت مكلف است اگر پولي دارد به اين مكان‌ها اولويت بدهد. بنابراين در اين مناطق هم بايد امكانات زندگي براي پزشكان فراهم باشد تا جذابيت داشته باشد.

پس شما اظهارات وزير بهداشت را تكذيب مي‌كنيد؟

آن رقمي را هم كه آقاي وزير فرمودند احتمالاً براي چند تا مركز بيشتر نيست. ما همان موقع هم مصاحبه كرديم و از وزارت بهداشت خواستيم تا آمار مراكزي را كه نيازمند پزشك هستند، اعلام كنند و ما از طريق سايت نظام پزشكي اطلاع‌رساني مي‌كنيم. خيلي از همكاران هستند كه دنبال چنين جاذبه‌هايي هستند و خدمت در مناطق محروم مزايايي هم دارد مثلاً دوره طرح براي پزشكان در اين مناطق كوتاه‌تر است يا بعدها اگر بخواهند در كلانشهرها مطب بزنند امتياز بيشتري دارند.

آيا اعلام نيازي نشد؟

من نديدم اعلام نياز شود.

آيا از طرف شما با وزارت بهداشت مكاتبه‌اي نشد تا موضوع رسميت بگيرد؟

نه من از طريق مصاحبه اعلام كردم. به هر حال اگر نياز وجود دارد حوزه معاونت بهداشت وزارت بهداشت بايد اين را بخواهند تا سازمان نظام پزشكي از طرق مختلف اطلاع‌رساني كند. قطعاً همكاران علاقه‌مندي هستند كه در صورت اعلام نياز تمايل به همكاري داشته باشند.

آقاي دكتر! برخي از منتقدان طرح تحول سلامت معتقدند طرح تحول درآمد پزشكان متخصص را زياد كرده است. آيا مي‌تواند يكي از دلايل بي‌توجهي به اجراي برنامه پزشك خانواده مقاومت پزشكان متخصص در اين مسير باشد، چراكه به هر حال با اجراي برنامه پزشك خانواده از آمار بيماران آنها كاسته مي‌شود. نظر شما در اين‌باره چيست؟

من نمي‌توانم پاسخ دقيقي به اين موضوع بدهم. البته خيلي از همكاران متخصص هم به طرح تحول انتقاداتي دارند. با اجراي كتاب ارزشگذاري نسبي تعرفه‌هاي درمان، اتفاقي كه افتاد اين بود كه كتاب دستكاري شد و تعادل بين‌رشته‌اي و درون‌رشته‌اي به هم خورد. اين مسئله موجب اعتراض بسياري از همكاران شد. اما نكته‌اي كه هست، دو بحث است؛ يكي رويكرد پزشك خانواده كه نظام پرداخت بر اساس سرانه است. نظامي كه در حال حاضر در بقيه جاها وجود دارد في فور سرويس است يعني به ازاي هر خدمتي كه پزشك براي بيمار انجام مي‌دهد، مزدش را مي‌گيرد. تمام كشورها به سمت اصلاح نظام پرداخت پيش مي‌روند و بهترين نظام پرداخت، نظام پرداخت بر اساس سرانه است.

يعني هر قدر سلامت گروه تحت نظر پزشك بيشتر باشد، درآمد آن پزشك بيشتر مي‌شود، درست است؟

احسنت، دقيقاً همين‌طور است. در چنين نظامي پزشك دنبال اين است كه قبل از اينكه بيمار به دنبال او بيايد عوامل اجتماعي مؤثر بر سلامت را شناسايي كند و در سلامت، ‌تغذيه و بهداشت محيط جمعيت تحت پوشش خود مداخله مي‌كند. چنين پزشكي سعي مي‌كند عوامل بيماري‌زا را در مراحل اول شناسايي و غربالگري كند. اينها هم به نفع نظام است و هم به نفع بيمار. پس اگر نظام پرداخت درست شود و بر اساس سرانه باشد يا به صورت مخلوط انجام شود، قطعاً بهتر از نظام پرداخت كنوني به صورت في‌فور سرويس است. بحث ديگر در پزشكان عمومي همكاراني است كه مطب دارند و در طرح تحول بحث ويزيت اين پزشكان مغفول ماند. بخشي از كتاب ارزشگذاري نسبي تعرفه‌ها درباره ويزيت و مشاوره‌ها اصلاً ابلاغ نشد. من به نمايندگي از پزشكان عمومي به ضرس قاطع مي‌خواهم بگويم كه ما نمي‌خواهيم افزايش تعرفه داشته باشيم بلكه خواسته ما اين است كه تعرفه پزشك عمومي در بخش خصوصي را بيمه‌ها بپذيرند.

ما در مراجعه به مطب يا درمانگاه‌هاي تخصصي با حجم زيادي از مراجعات مواجه مي‌شويم. پزشك خانواده چقدر مي‌تواند از سرگرداني مردم جلوگيري كند و نظام سلامت را سر و سامان بخشد؟

ما سياست‌هاي دو‌گانه‌اي را در نظام سلامت شاهديم. ‌از يك سو كلينيك‌هاي ويژه راه‌اندازي شده و با ويزيت‌هاي 3 هزار تا 3500 تومان پزشك متخصص و فوق‌تخصص بيمار را مي‌بيند، اين در حالي است كه كلينيك‌هاي ويژه اساساً با سياست‌هاي نظام ارجاع و پزشك خانواده كاملاً مغاير است. يك جا در روستاها مردم را مجبور مي‌كنند از نظام ارجاع عبور كنند و يك جا در شهرها با كلينيك‌هاي ويژه مردم مي‌توانند به طور مستقيم به پزشك متخصص و فوق‌تخصص مراجعه كنند.